22-25
апреля
2021
года
V Международный Конгресс
«Новые технологии в акушерстве, гинекологии,
перинатологии и репродуктивной медицине»
Заполните, пожалуйста, Ваши контактные данные для регистрации участия в V Международном конгрессе

Посмотреть важную информацию для участников

отправить

Глубокий инфильтративный эндометриоз

Актуальность

 Глубокий инфильтративный эндометриоз (ГИЭ) является особой формой эндометриоза, отличающейся выраженной тяжестью симптомов и пора- жением функции соседних органов. Несмотря на то, что в последние годы много сделано для понимания патогенеза развития заболевания и ассоциированных с ним симптомов, остаются нерешенные вопросы.
Цель. На основании современных данных осветить дискуссионные вопросы патогенеза и тактики ведения больных ГИЭ.
Материалы и методы. Изучены зарубежные и отечественные научные стати, имеющиеся в базе Pubmed и на ресурсах Интернета по данной теме за последние 5 лет. Результаты. Проведен системный анализ данных о механизмах развития болевого синдрома, бесплодия при ГИЭ, выборе консервативной и оперативной так- тики при решении конкретных задач ведения пациенток с ГИЭ.
Заключение. Несмотря на различные подходы к тактике, большинство специалистов согласны, что стратегия лечения должна исходить из того, что заболевание является хроническим и рецидивирующим. Выбор лечения должен быть индивидуальным в зависимости от выраженности клинических проявлений, характера пораженной эндометриозом функции смежных органов, таких как кишечник, мочевой пузырь, мочеточники, а также от возраста и репродуктивных планов жен- щины. В зависимости от клинической ситуации возможно применение различных схем консервативной терапии. Планирование оперативного лечения должно быть максимально взвешенным. Радикальная операция по удалению эндометриоидных очагов, выполненная опытным хирургом в специализированном стацио- наре, в сочетании с медикаментозной терапией и вспомогательными репродуктивными технологиями увеличивает шансы больной на беременность и вынаши- вание здорового ребенка, а последующая комбинированная терапия обеспечивает длительный безрецидивный период. Беременность и роды у пациенток при глубоких инфильтративных формах эндометриоза должны рассматриваться как состояние высокого риска по развитию тяжелых осложнений.
Ключевые слова: глубокий инфильтративный эндометриоз, патогенез, тактика лечения.
Для цитирования: Русина Е.И., Ярмолинская М.И., Пьянкова Е.О. Глубокий инфильтративный эндометриоз. Спорные вопросы: за и против. Гинекология. 2020; 22 (5): . DOI: 10.26442/20795696.2020.5.200274

Е.И. Русина1, М.И. Ярмолинская1,2, Е.О. Пьянкова1
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта», Санкт-Петербург, Россия;
ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Эндометриоз – это распространенное гинекологиче- ское заболевание, характеризующееся наличием ткани, сходной по морфологическому строению и
функции с эндометрием, за пределами полости матки, с об- разованием эктопических очагов. Глубина инвазии эндо- метриоидных очагов при глубоком инфильтративном эн- дометриозе (ГИЭ) составляет 5 мм и более. При этом эндо- метриоидные имплантаты чаще всего располагаются на крестцово-маточных связках, в области ректовагинальной перегородки и пузырно-маточной складки, а также могут инфильтрировать влагалище, прямую и сигмовидную кишки, мочеточники и мочевой пузырь [1, 2].
ГИЭ встречается у 20–50% больных с генитальным эн- дометриозом. Поражения кишки в ректосигмоидном от- деле, наряду с поражениями слепой кишки и аппендикса, являются наиболее распространенными экстрагениталь- ными локализациями эндометриоза [3]. Эндометриоз мочевыводящих путей является формой ГИЭ, поражаю- щей от 0,3 до 12% всех женщин, страдающих эндометрио- зом [4].

Повреждения при ГИЭ отличаются от поверхностных повреждений брюшины, так как имеются гистопатологиче- ские особенности и выраженный болевой синдром. Про- блема ГИЭ затрагивает значительное количество женщин во всем мире, однако, несмотря на большое количество публикаций по этой теме, многие вопросы патогенеза и тактики лечения остаются дискуссионными [5].
С чем связано развитие именно инфильтративных форм и можно ли это прогнозировать? Исследователи считают, что ГИЭ – это особый фенотип эндометриоза. Не- которые инвазивные механизмы, характерные для эндомет- риоза, такие как экспрессия матриксных металлопротеиназ и активинов, усилены при ГИЭ. Кроме того, повышается ак- тивность процессов нейрогенеза и ангиогенеза, которые могут потенцировать друг друга. Агрессивное течение ГИЭ может быть объяснено выраженным торможением процес- сов апоптоза, повышенной пролиферативной активностью, связанной с окислительным стрессом [6]. S. Gordts и соавт. считают, что глубокий эндометриоз является специфиче- ским типом аномальной доброкачественной, подобной эн- дометрию, клеточной опухоли, развивающейся при особом генетическом и эпигенетическом модулировании. Эти ав- торы предполагают, что аденомиоз и ГИЭ имеют общее происхождение, так как в обоих случаях определяются же- лезы, инфильтрирующие мышечную ткань [7].
Одно из ключевых звеньев патогенеза ГИЭ – неэффек- тивность различных компонентов иммунной системы, как на системном, так и на локальном уровне, проявляющаяся в снижении цитотоксической активности натуральных кил- леров, нарушении процессов пролиферации и апоптоза, неоангиогенеза и росте соединительной ткани [8]. При из- учении содержания про- и противовоспалительных цито- кинов в перитонеальной жидкости больных ГИЭ отмечено достоверное снижение уровня интерлейкина (ИЛ)-2, а также ИЛ-10 в 6,7 раза по сравнению с контрольной груп- пой. Уровень ИЛ-6 был повышен в 1,5 раза, так же как и уро- вень ИЛ-33, причем отмечена связь уровня данных цитоки- нов с выраженностью болевого синдрома. ГИЭ характери- зовался повышением уровня моноцитарного хемотаксиче- ского протеина-1 в 2 раза и снижением содержания анти- ангиогенного хемокина – g-интерферон-индуцирован- ного белка-10 в 1,3 раза, а также повышенным уровнем фак- тора роста фибробластов в 1,5 раза и сниженным уровнем трансформирующего фактора роста bв 1,9 раза по сравне- нию с группой контроля. Авторы полагают, что совокуп- ность нескольких лабораторных критериев может повы- сить уровень неинвазивной диагностики ГИЭ, а также точ- ность в стадировании заболевания [9].
В последнее время ученые интенсивно изучают стволо- вые клетки эндометрия и их роль в возникновении эндо- метриоидных очагов. Установлено, что развитие распро- страненных форм инфильтративного эндометриоза можно прогнозировать на основании оценки экспрессии иммуногистохимического маркера CD15 в биоптатах эн- дометрия. При уровне экспрессии CD15 от 2 до 6 баллов (более 20% окрашенных клеток) диагностируют распро- страненные формы инфильтративного эндометриоза [10].
Известно, что гранулоцитарно-макрофагальный коло- ниестимулирующий фактор (ГМ-КСФ) является гематопоэ- тическим фактором роста и иммуномодулятором, активно участвующим в воспалительных реакциях. Определение уровня антител к ГМ-КСФ в сыворотке крови пациентов с эндометриозом может рассматриваться в качестве маркера диагностики ГИЭ. Обнаружено, что уровень антител к ГМ- КСФ значительно повышается в сыворотке пациенток с эн- дометриозом по сравнению с группой контроля и ассоции- рован с тяжестью заболевания,особенно у больных ГИЭ (р<0,0001) с наибольшим количеством поражений (р=0,0034), включая поражение пищеварительной системы (р=0,0041). Также выявлена корреляция между уровнем ан- тител к ГМ-КСФ и количеством поражений у пациентов с ГИЭ (r=0,913) [11].
Интересен вопрос о несоответствии степени выра- женности клинической симптоматики тяжести про-
 цесса у части больных. Пациентки с глубоким эндомет- риозом часто сообщают о симптомах дисменореи, глубо- кой диспареунии, хронической тазовой боли, кишечной боли, а также о бесплодии. Хотя все формы эндометриоза могут вызывать боль, глубокие поражения обычно связаны с более тяжелым клиническим состоянием, ухудшающим ка- чество жизни: трудоспособность, социальные отношения и часто способность этих женщин к зачатию [12, 13]. Исследо- ватели отмечают значительное снижение качества жизни при распространенных формах заболевания [14, 15]. При этом пациентки с хронической болью имеют более низкое качество жизни из-за влияния не только физических, но и психологических факторов [16]. У большинства больных эндометриозом имеются тревожные расстройства или де- прессия. Наряду с этим у некоторых больных нет выражен- ных симптомов при распространенном патологическом процессе [13]. Такие пациентки могут своевременно не об- ращаться за оказанием медицинской помощи.
От чего же зависит выраженность болевого син- дрома при ГИЭ? Механизмы возникновения и прогресси- рования боли при генитальном эндометриозе, вопрос за- висимости интенсивности и характера боли от степени распространения заболевания продолжают изучаться. Из- вестно, что болевой синдром при инфильтративном эндо- метриозе имеет мультифакторную природу. Боль может быть обусловлена воспалением, рубцово-спаечным про- цессом, нарушением структуры нервов вследствие глубо- кой инвазии эндометриоидных имплантатов, а также раз- витием их собственной иннервации [17]. В патогенезе бо- левого синдрома одну из главных ролей играет повышен- ный уровень медиаторов воспаления в эндометриоидном очаге: простагландинов, цитокинов и факторов роста. Фак- тор роста нервов является одним из ключевых медиаторов, который вызывает боль, ассоциированную с эндометрио- зом, способствует увеличению сенсорных нейронов в очаге эндометриоза и повышению количества ноцицеп- тивных рецепторов на них. Известно, что активность этого фактора регулируется провоспалительными цитокинами, такими как фактор некроза опухоли и ИЛ-1b[18]. Пока- зано, что у большинства больных ГИЭ, а также при сочета- нии его с эндометриозом яичников имеет место нейропа- тический компонент боли [19]. Длительная болевая аффе- рентация в отсутствие терапии может приводить к рас- стройствам в перцептуальном звене ноцицептивной си- стемы, что проявляется нарушением эмоционального вос- приятия боли. Развитие центральной сенситизации приво- дит к «независимости» боли от первичного очага возник- новения, поэтому важно своевременно начинать лечение болевого синдрома.
Вопрос о факторах бесплодия при ГИЭ также дис- куссионный. По поводу бесплодия, связанного с эндомет- риозом, патофизиологические теории многочисленны и предполагают многофакторность механизмов. ГИЭ редко является изолированной формой заболевания. Часто он со- четается с эндометриоидными кистами яичников, которые могут негативно влиять на яичниковый резерв и качество ооцитов, оказывая потенцирующее неблагоприятное влия- ние на репродуктивную функцию [20].
Воспалительные изменения в брюшной полости, по-ви- димому, оказывают негативный эффект на взаимодействие сперматозоидов и яйцеклеток [21]. Нарушенная анатомия таза в связи с сопутствующим спаечным процессом может ограничить высвобождение ооцита и его перемещение в маточную трубу [22]. И, наконец, что не менее важно, про- воспалительные факторы, микросреда в эутопическом эн- дометрии могут изменить рецептивность эндометрия [22]. Также важен фактор ограничения и/или отказа от половой жизни при выраженном болевом синдроме и диспареунии у больных ГИЭ.
В метаанализе публикаций подчеркнуто негативное влияние генитального эндометриоза III, IV стадии на ис- ходы  экстракорпорального  оплодотворения (ЭКО)   [23]. В исследовании C. Maignien и соавт. в 2020 г. на основа- нии многофакторного анализа впервые установлено, что количество поражений ГИЭ как самостоятельный признак отрицательно коррелирует с результатами вспо- могательных репродуктивных технологий (ВРТ): количе- ство поражений ≥2, отношение шансов 0,32 (0,16–0,65), p=0,002. Это говорит о том, что распространенность ГИЭ сама по себе может оказать негативное влияние на фер- тильность [24].
Как же преодолевать бесплодие при ГИЭ? Необхо- димо ли оперативное лечение или предпочти- тельны методы ВРТ без оперативного лечения?
В рекомендациях консенсуса 2013 г. по эндометриозу указано, что при отсутствии других жалоб в лечении бес- плодия при ГИЭ операция должна рассматриваться как ме- роприятие второй линии после неудач в программах ВРТ [25]. Некоторые исследователи подтверждают эту точку зрения. C. Maignien и соавт. в результате многомерного ана- лиза установили, что предшествующая операция по поводу эндометриоза рассматривается в качестве независимого фактора, связанного с более низким коэффициентом рож- даемости (р=0,001) [24].
Однако известно, что хирургическое лечение является достаточно эффективным методом при бесплодии, ассо- циированном с эндометриозом. Во время операций по по- воду бесплодия при ГИЭ хирурги стремятся к восстановле- нию нормальных анатомических взаимоотношений с мак- симальным сохранением функции органов таза. Показано, что после хирургического лечения увеличивается процент спонтанных беременностей, как при легких формах забо- левания, так и при ГИЭ, и также улучшаются результаты ВРТ [26]. H. Roman и соавт. сообщают, что после оперативного лечения 36 больных ГИЭ с наличием крупных (более 2 см) инфильтратов прямой кишки у 81% пациенток наступила беременность. Отмечено, что естественное зачатие было зарегистрировано у 59% женщин. Вероятность наступле- ния беременности через 12, 24, 36 и 48 мес после операции
составила   33,4%   (95% доверительный интервал   20,6–
51,3%), 60,6% (44,8–76,8%), 77% (61,5–89,6%) и 86,8% (72,8–
95,8%) соответственно. Женщины, которым посоветовали попробовать естественное зачатие,  достигли  беременно- сти значительно раньше, чем пациентки, направленные на программы ВРТ (р=0,008). Надо отметить, что в это иссле- дование был включен высокий процент молодых женщин с общим удовлетворительным прогнозом фертильности, по- скольку средний возраст пациенток составлял 28 лет. Воз- раст является очень важным фактором у больных гениталь- ным энометриозом и бесплодием [27].
В результате ретроспективного многомерного анализа результативности ВРТ у 230 пациенток в Университетской больнице Лилля, проведенного в 2019 г., было установлено, что наличие позадишеечного инфильтрата связано со значимой меньшей вероятностью наступления беременно- сти после ВРТ [отношение шансов – ОШ 0,454 (0,235– 0,877) р=0,019]. Также влияли другие факторы: количество извлеченных ооцитов (ОШ 0,468 (0,296–0,739) p=0,001), возраст (ОШ 0,888 (0,811–0,974) p=0,011), количество пе- реносов одного эмбриона (ИЛИ 1,494 (1,036–2,153) р=0,031), метод ВРТ (ИЛИ 0,509 (0,272–0,951) р=0,034). Ав-
торы считают необходимым проведение дальнейших про- спективных исследований для оценки целесообразности проведения операции перед ЭКО у пациентов с глубоким эндометриозом[28]. Оптимальное время для проведения ЭКО, по данным B. AlKudmani и соавт., составляет от 7 до 25 мес после операции [29].
Таким образом, лечение бесплодия у пациенток с глубо- ким эндометриозом требует индивидуального подхода. Не- обходимо учитывать возраст пациентки, сопутствующие поражения яичников и маточных труб, овариальный ре- зерв, наличие болевого синдрома. Эффективная операция по удалению эндометриоидных очагов, выполненная опытным хирургом в специализированном стационаре, с последующей терапией и ВРТ увеличивает шансы больной на беременность и вынашивание здорового ребенка.
Вопрос о целесообразности назначении медика- ментозной терапии у больных эндометриозом, пла-
 
нирующих беременность после оперативного лече- ния, также в последние годы является дискуссионным.
Имеются различные точки зрения. Так, D. Ziegler и соавт. считают, что после выполнения операций по поводу эндо- метриозассоциированного бесплодия не рекомендуется назначение гормональной терапии, так как это не увеличи- вает процент спонтанных беременностей [30]. В гайдлайне NICE 2017 г. имеется утверждение о том, что нецелесооб- разно предлагать гормональное лечение женщинам с эндо- метриозом, которые планируют беременность в настоящее время, так как это не улучшает частоту наступления спон- танной беременности [31].
Но всегда ли врач может быть уверен в радикальном уда- лении очагов во время операции, особенно у пациенток с ГИЭ? Поэтому в проекте российских клинических реко- мендаций «Женское бесплодие» 2020 г. отмечено, что для улучшения показателей наступления спонтанной беремен- ности не рекомендовано пациенткам с бесплодием и эндо- метриозом назначать гормональное лечение после опера- ции в случае радикальногоудаления очагов [32]. Многие специалисты считают целесообразным применение гор- мональных препаратов и другой медикаментозной тера- пии (по показаниям) в качестве второго этапа комбиниро- ванного лечения при ГИЭ не только для лечения бесплодия, подготовки к ВРТ, но и для успешного вынашивания при наступлении беременности и профилактики рецидивов.
Показано, что терапия диеногестом (2 мг) является эффек- тивной у больных с распространенным эндометриозом, рецидивирующим характером течения заболевания. Также диеногест может быть препаратом выбора у больных, пла- нирующих беременность и имеющих сниженный овари- альный резерв. Так, после гормономодулирующей терапии диеногестом (2 мг) беременность наступила у 33,8% жен- щин, страдающих бесплодием: у 41,5% – в естественном цикле, у 58,5% – в результате проведения процедуры ЭКО. При этом сниженный овариальный резерв наблюдался у 59,2% женщин [33].
Как протекает беременность и родоразрешение в случае наступившей беременности у женщин с ГИЭ? В литературе имеются сообщения о том, что как сам ГИЭ, так и связанные с ним хирургические вмешательства могут вызвать серьезные акушерские осложнения во время бере- менности и в процессе родов. У пациенток с ГИЭ в 10–30% случаев отмечается самопроизвольное прерывание бере- менности, чаще в первом триместре [34]. В многоцентро- вом наблюдательном когортном исследовании, которое включало группу женщин с предыдущей операцией по по- воду эндометриоза и контрольную группу, были проанали- зированы акушерские осложнения. У пациенток с ГИЭ от- мечен более высокий риск преждевременных родов
(р=0,0001), отслойки плаценты  (p=0,0392) и гипертонии
(p=0,0129) [35]. Специалистами описан клинический слу- чай неполного разрыва матки в родах у пациентки после комбинированного лечения ГИЭ с лапароскопическим ис- сечением инфильтративного очага, прорастающего в зад- нюю стенку матки [36]. Таким образом, беременность и роды у пациенток при глубоких инфильтративных формах эндометриоза должны рассматриваться как состояние вы- сокого риска по развитию тяжелых осложнений, что тре- бует тщательного наблюдения во время беременности и особого внимания при выборе метода родоразрешения.
Считается, что бессимптомные формы ГИЭ обычно не требуют лечения. Однако имеются данные о возможной малигнизации ГИЭ. Являясь доброкачествен- ным заболеванием, эндометриоз обладает такими свой- ствами рака, как клеточная инвазия, неконтролируемый рост, стимуляция неоангиогенеза, устойчивость к апоптозу, способность к метастазированию. Малигнизация происхо- дит в 0,6–11,4% наблюдений у пациенток с генитальной формой эндометриоза. 21,3% наблюдений эндометриозас- социированного рака имеет внеяичниковую локализацию. Среди них у 78% больных в процесс вовлекается колорек- тальный отдел кишечника (так называемые эндометрио- зассоциированные кишечные опухоли, EAITs). К.В. Пучков
и соавт. приводят три клинических наблюдения эндомет- риоидных карцином, обнаруженных в ретроцервикальных эндометриоидных инфильтратах. Учитывая эти данные, рост очагов ГИЭ даже в случае отсутствия симптомов дол- жен настораживать клиницистов. В таких случаях при по- становке правильного диагноза существенную роль могут сыграть данные иммуногистохимического анализа биопта- тов опухоли (цитокератины CK7, CK20; маркерные анти- гены CDX2, CD10; эстрогеновые и прогестероновые рецеп- торы ER и PR) [37].
При появлении клинически значимых симптомов боли или нарушении функции смежных органов встает вопрос о выборе тактики лечения. Возникает вопрос: когда не- обходимо консервативное лечение, а когда приме- нить хирургические методы?Большинство исследова- телей согласны, что выбор лечения должен быть индивиду- альным в зависимости от выраженности клинических про- явлений болевого синдрома, характера пораженной эндо- метриозом функции смежных органов, таких как кишеч- ник, мочевой пузырь, мочеточники, а также возраста и ре- продуктивных планов женщины. Однако в решении кон- кретных задач различные специалисты предлагают разные решения.
Медикаментозная терапия болевого синдрома при глубо- ком инфильтративном эндометриозе – временный метод лечения, который может быть использован в определенных обстоятельствах [38]. Согласно рекомендациям клуба лече- ния эндометриоза Италии 2019 г., не следует удалять очаги неосложненного ГИЭ в случае отсутствия симптомов или при их наличии у женщин, не планирующих беременность, при эффективности и хорошей переносимости медика- ментозной терапии [39].
Консервативное лечение возможно с использованием ге- стагенов, агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ), нестероидных противовоспалительных препаратов [1]. Гестагены рекомендованы к применению в качестве те- рапии первой линии [40]. Они эффективны для устранения эндометриозассоциированного болевого синдрома[41]. Показана сопоставимая эффективность терапии диспареу- нии хирургическим и консервативным лечением при при- менении норэтистерона ацетата при ректовагинальном эн- дометриозе [12]. На фоне 6-месячного курса применения диеногеста (2 мг) у 937 больных с распространенным на- ружным генитальным эндометриозом отмечено достовер- ное уменьшение болевого синдрома: выраженность дисме- нореи снизилась в 4,4 раза, диспареунии – в 2 раза, тазовой боли – в 2,5 раза, дизурии – в 3 раза, дисхезии – в 3,4 раза. На фоне пролонгированного применения диеногеста (в сред- нем 29,5±8,2 мес) наблюдалось дальнейшее достоверное уменьшение выраженности болевого синдрома [33]. В ис- следовании 2020 г. отмечено значительное уменьшение дис- менореи, диспареунии, дисхезии и других кишечных про- явлений через 6 мес лечения диеногестом (2 мг) при эндо- метриозе ректовагинальной перегородки [42]. Также реко- мендовано использовать внутриматочную систему,содер- жащую левоноргестрел, у не планирующих беременность пациенток с эндометриозом и обильными менструальными кровотечениями [43]. Назначение агонистов ГнРГ рекомен- довано пациенткам с распространенными и инфильтратив- ными формами эндометриоза при установленном диагнозе или после хирургического лечения [44]. Однако примене- ние такой терапии сопровождается выраженными побоч- ными эффектами, обусловленными гипоэстрогенемией, что снижает приверженность данному виду лечения и об- условливает невозможность его пролонгированного при- менения. Отмечено, что применение агонистов ГнРГ более 6 мес требует назначения add-back-терапии. Нестероидные противовоспалительные препараты применяются корот- кими курсами ввиду значимой вероятности осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта [45]. Описана эф- фективность применения ингибиторов ароматазы для лече- ния ГИЭ [46]. Недавно введенный пероральный антагонист ГнРГ элаголикс (elagolix) описан как препарат, выраженно снижающий болевой синдром, связанный с эндометриозом, и останавливающий прогрессирование заболевания при длительном применении (12 мес в суточной дозе 200 мг).
Применение этого препарата сопряжено с побочными эф- фектами – приливами, снижением плотности костной ткани. Предполагается его использование с гормональной add-back-терапией [47].
Спорным вопросом является применение комби- нированных оральных контрацептивов (КОК) у больных  наружным  генитальным  эндометриозом. В литературных источниках последних лет отмечено, что применение КОК рекомендовано пациенткам с эндомет- риозом для контрацепции в качестве эмпирической тера- пии, профилактики рецидивов заболевания после хирур- гического лечения [48]. Однако следует помнить о возмож-
ных рисках при назначении данных препаратов. Учитывая, что эндометриоз характеризуется «прогестеронорези- стентностью», а основным действующим компонентом в КОК является прогестаген, возможно неполноценное взаи- модействие комплекса «гормон–рецептор» и, как след- ствие, недостаточное прогестагенное влияние данного компонента. Также возможна негативная стимуляция, свя- занная с применением эстрогенного компонента в составе контрацептивного препарата. Длительное применение КОК, назначаемых в стандартном циклическом режиме, со- провождается так называемыми масками ложного благопо- лучия эндометриоза. Это проявляется временным умень- шением симптомов, в первую очередь болевого синдрома (дисменореи, диспареунии, тазовой боли). В метаанализе
P. Vercellini и соавт. показано, что у 95% больных, получав- ших КОК в связи с тяжелой первичной дисменореей, впо- следствии был диагностирован глубокий инфильтратив- ный эндометриоз [49]. Таким образом, эффект КОК по вре- менному уменьшению болевых симптомов при эндомет- риозе приводит к несвоевременному, отсроченному опера- тивному вмешательству. Скорее всего, КОК не являются причиной возникновения эндометриоза, а маскируют про- грессирование, уменьшая выраженность болевого син- дрома. Так как многие пациентки нуждаются в эффектив- ной контрацепции, регуляции менструального цикла, не- возможно отказаться от применения КОК у больных эндо- метриозом, однако принципиально использовать пролон- гированный режим применения КОК при минимальной дозе эстрогенного компонента в их составе. Поэтому для лечения эндометриоза рекомендованы только монофаз- ные препараты, с минимальной дозой эстрогенного ком- понента, возможен выбор препаратов с повышенной дозой гестагенного компонента и рекомендуется применять так называемый пролонгированный режим приема, хотя дан- ный режим зарегистрирован не у всех КОК [50]. P. Vercellini и соавт. считают, что при терапии кишечных форм эндо- метриоза более целесообразно использование монотера- пии прогестагенами [51].
Противопоставление между консервативным и хирурги- ческим лечением может быть преодолено путем возможно- сти применения этапного подхода [52]. Неэффективное консервативное лечение болевого синдрома, а также по- явление нарушения функции соседних органов – мочевого пузыря, мочеточников, кишки – является показанием к опе- ративному лечению [1]. Многие специалисты используют такой этапный подход к лечению. Однако существуют дан- ные о том, что имеется снижение рисков рецидивирования эндометриоза при отсутствии гормональной терапии нака- нуне оперативного вмешательства [53]. Возможно, это свя- зано с лучшей визуализацией очагов при отсутствии пред- варительной терапии и, соответственно, более радикаль- ным их удалением. В связи с этим некоторые специалисты придерживаются более радикальной тактики и предпочи- тают начинать лечение с хирургического вмешательства.
Несмотря на то, что эндометриоз является хроническим рецидивирующим заболеванием, часто лечение ГИЭ завер- шается выполнением хирургической операции или на- ступлением беременности.
Гарантирует ли наступление беременности после хирургического лечения эндометриоза его длитель- ную ремиссию? Известно, что женщины с эндометриозом испытывают облегчение симптомов во время и сразу после
 
беременности. Тем не менее симптомы возвращаются в по- давляющем большинстве случаев. D. Alberico и соавт. уста- новили, что 37% пациенток после родов имели клинически значимые рецидивы симптомов, требующие медицинского или хирургического лечения, а через два года после родов 84% женщин сообщили как минимум об одном болевом симптоме средней степени тяжести [54].
В обзоре литературы 2019 г. отмечается, что среди паци- енток, которых лечили хирургическим путем по поводу глубокого эндометриоза, поражающего кишечник и/или мочевой пузырь, у 7,0% наблюдались рецидивирующие симптомы, а 4,1% (1,3–27,6%) были в дальнейшем проопе- рированы [55]. На основании оценки литературы  M.  Ianieri и соавт. установили, что частота рецидивов у женщин с ГИЭ находится в диапазоне от 2 до 43,5% и выше, когда рециди- вом считается возвращение болевого синдрома, а не по- вторное хирургическое вмешательство. Три фактора риска рецидива ГИЭ с вовлечением в процесс кишечника яв- ляются модифицируемыми и немодифицируемыми: воз- раст, вес и тип операции [56].
Оперативное вмешательство и последующая медикамен- тозная терапия являются наиболее эффективным сочета- нием для купирования симптомов заболевания и профи- лактики рецидивов [33, 57]. Для эффективной терапии ГИЭ и увеличения длительности безрецидивного периода акту- альным и патогенетически обоснованным является включение в схемы комбинированного лечения ГИЭ имму- номодулирующей терапии рекомбинантным ИЛ-2, направ- ленной на устранение иммунологических нарушений в по- лости малого таза [9].

Заключение

ГИЭ является особой формой эндометриоза, отличаю- щейся выраженной тяжестью симптомов и поражением функции соседних органов. Хотя в последние годы много сделано для понимания патогенеза развития заболевания и ассоциированных с ним симптомов, остаются нерешенные вопросы. Несмотря на различные подходы к тактике, боль- шинство специалистов согласны, что стратегия лечения должна исходить из того, что заболевание является хрони- ческим и рецидивирующим. Выбор лечения должен быть индивидуальным в зависимости от выраженности клиниче- ских проявлений, характера пораженной эндометриозом функции смежных органов, таких как кишечник, мочевой пузырь, мочеточники, а также возраста и репродуктивных планов женщины. В зависимости от клинической ситуации возможно применение различных схем консервативной те- рапии. Планирование оперативного лечения должно быть максимально взвешенным. Радикальная операция по удале- нию эндометриоидных очагов, выполненная опытным хи- рургом в специализированном стационаре, в сочетании с медикаментозной терапией и ВРТ увеличивает шансы боль- ной на беременность и вынашивание здорового ребенка, а последующая комбинированная терапия обеспечивает дли- тельный безрецидивный период. Беременность и роды у па- циенток при глубоких инфильтративных формах эндомет- риоза должны рассматриваться как состояния высокого риска по развитию тяжелых осложнений, что требует тща- тельного наблюдения при беременности и особого внима- ния при выборе метода родоразрешения.


Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.