22-25
апреля
2021
года
V Международный Конгресс
«Новые технологии в акушерстве, гинекологии,
перинатологии и репродуктивной медицине»
Заполните, пожалуйста, Ваши контактные данные для регистрации участия в V Международном конгрессе

Посмотреть важную информацию для участников

отправить

Оценка инфекционных факторов и восприимчивости эндометрия при нарушении репродуктивной функции

Введение

Дисфункция эндометрия при нарушениях репро- дуктивной функции занимает значимое место. Рас- пространенность хронического эндометрита (ХЭ) при бесплодии, по данным ряда авторов, варьирует от 3 до 60% [1]. Основным фактором развития эндо- метриальной дисфункции является вирусная и бак- териальная инвазия [2, 3]. В большинстве случаев причиной воспалительного процесса в эндометрии являются полимикробные ассоциации, в которые входят патогенные и условно-патогенные микроор- ганизмы [4,5]. В современных условиях ХЭ характе- ризуется увеличением значимости вирусной инфек- ции. Среди персистирующих вирусов наибольшее значение имеют герпесвирусные инфекции. Герпе- тическое поражение эндометрия возникает у паци- енток, страдающих атипичными или бессимптом- ными формами генитального герпеса, вызванного длительной персистенцией герпесвирусов в эндомет- рии [6,  7]. Микст инфекции приводят к развитию малосимптомных, вялотекущих и атипичных форм заболевания, сопровождающихся длительной пер- систенцией инфекционного агента, что значительно снижает эффективность традиционных схем терапии [8, 9, 10]. Бактериальные и вирусные агенты, стиму- лируя иммунокомпетентную систему, приводят к ее дисфункции, истощению и развитию аутоиммун- ных реакций, вызывающих иммунное повреждение ткани с нарушением процесса образования антител и рецептивности эндометрия [11,12]. Главную роль в патогенезе ХЭ с аутоиммунными нарушениями играет постинфекционный аутоиммунный синдром, для которого характерна инфильтрация эндометрия натуральными киллерами, B-клетками и активиро- ванными лимфоцитами HLA-DR(II) +, нарушением экспрессии рецепторов стромальных и эпителиаль- ных клеток к половым стероидам [13, 14].
Цель: определить роль вирусной и бактериальной инвазии в развитии дисфункции эндометрия, дать ком- плексную оценку иммунологического статуса и рецеп- тивности эндометрия с использованием морфологиче- ских и иммуногистохимических (ИГХ) методов.

Пациенты и методы

Проведено обследование 20 пациенток репродук- тивного возраста (основная группа) с бесплодием
и ХЭ. Средний возраст в основной группе составил 34,2 ± 0,9 лет при длительности бесплодия 5,5 ± 1,0 лет. Группу контроля составили 30 фертиль- ных женщин со средним возрастом 32,4 ± 1,2 лет. Пациентки прошли комплексное обследование, вклю- чающее полимеразную цепную реакцию (ПЦР) от- деляемого влагалища и цервикального канала, ПЦР на определение вирусов отделяемого полости матки. В основной группе проводилась гистероскопия с раз- дельным лечебно-диагностическим выскабливанием матки и последующим морфологическим исследова- нием эндометрия, в группе контроля – пайпель биоп- сия с морфологическим исследованием эндометрия. Оценка иммунологического статуса эндометрия про- водилась путем ИГХ исследования: CD56 +, CD16+, HLA-DR(II)+. Оценка рецептивности проводилась путем определения первичных антител к эстрогено- вым (ER) и прогестероновым (PR) рецепторам.

Результаты и обсуждение

В результате ПЦР-исследования отделяемого вла- галища и цервикального канала в основной груп- пе у 60,0% (12 пациенток) выявлено преобладание следующей флоры: у 50,0% (6 пациенток) моно-
инфекция Ureaplasma urealyticum и у 50,0% (6 паци- енток) ассоциации микроорганизмов, представлен- ные Enterococcus faecalis, Streptococcus agalactiae, Klebsielle oxytoca, Mycoplasma hominis, Urea-plasma urealyticum, Gardnerella vaginalis, Escherichia   coli (p < 0,05). Анамнестически у 6 пациенток опреде- лялись абсолютные патогены: Chlamydia trachoma- tis – у 66,67% (4 пациентки), Trichomonas vaginalis
– у 33,33% (2 пациентки) (p < 0,05). При проведении ПЦР на герпесвирусы выявили: Herpes Simplex Virus (HSV) + Cytomegalovirus (CMV) у 70,0% (14 пациен- ток), HSV 1/2 – у 20,0% (4 пациентки), CMV – у 10,0% (2 пациентки) (p < 0,05). В группе контроля значимых изменений условно патогенной флоры, абсолютных патогенов и герпесвирусов не выявлено.
При проведении гистероскопии у 60,0% (12 паци- енток) определялась очаговая гипертрофия и полипы. У 20,0% (4 пациентки) атрофические изменения сли- зистой без синехий. У 10,0% (2 пациентки) в полости матки при атрофии были обнаружены внутриматоч- ные синехии, а у 10,0% (2 пациентки) выявлена гипе- ремия, ранимость стенок, островки желтоватого цвета.

1.jpg
Рис. 1. Хронический эндометрит с полиповидными разрастаниями. Увеличение × 40. Окраска ГЭ. Лим- фоцитарная инфильтрация указана стрелк


Рис. 2. Фрагмент слайда № 1. Увеличение × 100.
Выраженная лимфоцитарная инфильтрация

Рис. 3. Хронический эндометрит с атрофией желез (фаза поздней секреции). Увеличение × 40. Окрас- ка ГЭ. Стрелкой указана лимфоцитарная инфильт- рация

Рис. 4. Хронический эндометрит с атрофией желез (фаза поздней секреции). Увеличение × 100. Окра- ска ГЭ. Стрелкой указана лимфоцитарная инфиль- трация. В круг выделены атрофичные железы


В основной группе морфологическая картина пред- ставлена по гиперпластическому типу: клеточная ин- фильтрация из лимфоцитов и макрофагов с гиперпла- зией и полиповидными разрастаниями покровного эпителия (рис. 1, 2), а также по гипопластическому типу: дистрофические изменения эпителия с некрозом, фиброзом и атрофией стромы, склероз стенок спираль- ных артерий, что свидетельствует о длительном хрони- ческом воспалении (рис. 3, 4). В группе контроля мор- фология представлена пролиферативным эндометрием.
При ИГХ исследованиях у 60,0% (12 пациенток) основной группы выявлен иммунофенотип аутоим- мунного ХЭ по критерию увеличения количества NK-клеток, экспрессирующих CD16+, CD56+ и HLA- DR(II)+, а у 40,0% (8 пациенток) иммунофенотип ХЭ с обострением по критерию увеличения количества иммунокомпетентных клеток CD16+, HLA-DR(II)+ (p < 0,05). В группе контроля экспрессия маркеров воспа- ления была крайне низкой или не выявлялась совсем,
что указывает на отсутствие хронического воспаления в эндометрии. В данном случае повышение экспрес- сии CD16+, CD56+ в основной группе, характерное для ХЭ, обусловлено длительной персистенцией вирусно- го агента (рис. 5, 6), а повышение экспрессии HLA- DR(II)+ служит показателем активации хронического воспаления и аутоиммунных процессов (рис. 7).
Экспрессия ER и PR в эндометрии соответствует пролиферативной фазе, но не дню менструального цикла у 80,0% (16 пациенток) с резко выраженной экспрессией ER и PR в железах и строме. В группе контроля экспрессия ER и PR соответствует фазе менструального цикла. У 20,0% (4 пациентки) была середина фазы секреции, но не наблюдалось харак- терного для данной морфологической картины сни- жения экспрессии ER и PR (резко выраженная экс- прессия ER и PR в железах эндометрия и умеренная в строме), что говорит о повреждении рецепторного аппарата на тканевом уровне (рис. 8, 9).
 


Рис. 5. Экспрессия CD16+ повышена


Мы взяли за основу исследование, проведенное в Китае, которое показало, что назначение высоких
доз эстрадиола валерата (Прогинова ®), до 16–18 мг в сутки, в течение 3-х месяцев с 5-ти дневным введе- нием прогестерона 1 раз в 120 дней, позволило дос- тичь величины М-эхо более 8 мм у 86% пациенток
с атрофией эндометрия [15] и также назначали Проги- нову®. Наша схема состояла в следующем: эстрадиола валерат (Прогинова®) назначался в дозе 6–8 мг в сутки на протяжении 84 дней с последующим одновремен- ным 14-ти дневным введением прогестерона, что по- зволило достичь М-эхо более 8 мм у 82,6% пациенток.


Выводы
В современных условиях воспаление эндометрия, спровоцированное бактериально-вирусными агента- ми, способствует развитию малосимптомных и ати- пичных форм заболевания, сопровождающихся дли- тельной персистенцией возбудителя, развитию хро- низации процесса и возникновению патологической регенерации эндометрия. ХЭ способствует форми- рованию локальных иммунных дефектов слизистой с формированием аутоиммунных процессов, для которых характерна дисфункция рецепторного ап- парата. Дисфункция рецепторного аппарата проявля- ется извращенной гормонорецепцией на локальном
 
 
Рис. 6. Экспрессия CD56+ повышена


Рис. 7. Экспрессия HLA-DR(II)+ повышена


в сочетании с ними эстрадиола валерат (Прогинова ®)
по схеме.
ХЭ может не сопровождаться наличием повреж- дающего микробного агента. Он может быть связан с вирусной инвазией, поэтому при отсутствии приз- наков острого воспалительного процесса нет необ- ходимости рутинно применять антибактериальную терапию. В таком случае основу могут составлять гормональная, иммунокорригирующая терапия и фи- зиотерапевтическое лечение.


Конфликт интересов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интере-
 
Литература
1. Yingyu Liu, M.Phil., Xiaoyan Chen, et al. Compari- son of the prevalence of chronic endometritis as de- termined by means of different diagnostic methods in women with and without reproductive failure. J Fertility and Sterility. May 2018; Vol. 109, № 5, 832–839. doi: 10.1016/j.fertnstert.2018.01.022.
2. Kimura F., Takebayashi A., Ishida M., et al. (2019), Review: Chronic endometritis and its effect on re- production. J. Obstet. Gynaecol. Res., 45: 951–960. doi: 10.1111/jog.13937.
3. Овчарук Э.А., Хабаров С.В., Хадарцева К.А. Локальное введение липосомальной эмульсии
«Фламена» в лечении хронического эндометрита с аутоиммунной дезадаптацией. Вестник новых медицинских технологий, 2018; 25(3), 87–95. doi: 10.24411/1609-2163-2018-16234.
4. Inmaculada M., et al. Relevance of assessing the uterine microbiota in infertility Fertility and Steril- ity. 2018. Volume 110, Issue 3, 337–343.
5. Чаплин А.В., Ребриков Д.В., Болдырева М.Н. Микробиом человека // Вестник РГМУ. 2017.
№ 2. С. 5–13. DOI: 10.24075/brsmu.2017-02-01.
6. Chen C., Song X., Wei W., Zhong H., Dai J., Lan Z., et al. The microbiota continuum along the female reproductive tract and its relation to uterine-related diseases. Nat Commun. 2017; 8: 875.
7. Mitchell C.M., Haick A., Nkwopara E., Garcia R., Rendi M., Agnew K., et al. Colonization of the upper genital tract by vaginal bacterial species in nonpreg- nant women. Am J Obstet Gynecol. 2015; 212: 611. e1–611.e9.
8. Inmaculada M., Cicinelli E., et al. The diagnosis of chronic endometritis in infertile asymptomatic women: a comparative study of histology, microbial cultures, hysteroscopy, and molecular microbiology.


Информация об авторах
 
American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2018. Volume 218, Issue 6, 602.e1 - 602.e16.
9. Kim D., Hofstaedter C.E., Zhao C., Mattei L., Tanes C., Clarke E., Lauder A., Sherrill-Mix S., Chehoud C., Kelsen J., et al. Optimizing methods and dodging pitfalls in microbiome research. Microbiome. 2017; 5:52. doi: 10.1186/s40168-017-0267-5.
10. Puente E., Alonso L., Laganà A.S., Ghezzi F., Casa- rin J., Carugno J. Chronic Endometritis: Old Prob- lem, Novel Insights and Future Challenges. Int J Fertil Steril. 2020; 13(4): 250–256. doi: 10.22074/ ijfs.2020.5779.
11. Agostinis C., Mangogna A., Bossi F., Ricci G., Kishore U., Bulla R. Uterine Immunity and Micro- biota: A Shifting Paradigm. Front Immunol. 2019; 10:2387. Published 2019 Oct 17. doi: 10.3389/fim- mu.2019.02387.
12. Miller D., Motomura K., Garcia-Flores V., Romero R., Gomez-Lopez N. Innate lymphoid cells in the maternal and fetal compartments. Front Immunol. (2018) 9:2396. 10.3389/fimmu.2018.02396.
13. Толибова Г.Х., Траль Т.Г., Клещёв М.А., Квет- ной И. М., Айламазян Э.К. Эндометриальная дис- функция: алгоритм гистологического и иммуноги- стохимического исследования. Журнал акушерства и женских болезней. 2015. том 14 выпуск 4; 69–77.
14. Bartemes K., Chen C.C., Iijima K., Drake L., Kita H. IL-33-responsive group 2 innate lymphoid cells are reg- ulated by female sex hormones in the uterus. J Immu- nol. (2018) 200: 229–36. 10.4049/jimmunol.1602085.
15. Liu S.M., Zhou Y.Z., Wang H.B., et al. Factors As- sociated with Effectiveness of Treatment and Repro- ductive Outcomes in Patients with Thin Endome- trium Undergoing Estrogen Treatment. Chin Med J (Engl). 2015; 128(23):3173- 3177. doi: 10.4103/ 0366-6999.170258.
 
уровне в виде синдрома «тонкого» эндометрия, что требует, кроме использования гестагенов, применять


 
Рис. 8. Экспрессия эстрогеновых рецепторов
 
сов. Все авторы сделали эквивалентный вклад в под- готовку публикации.


Рис. 9. Экспрессия прогестероновых рецепторов


Резюме. 


Пациенткам репродуктивного возраста с нарушением репродуктивной функции и хроническим эндо- метритом проведены анализ анамнеза, исследование секрета влагалища, цервикального канала, полости мат- ки методом ПЦР, гистероскопия с морфологическим и иммунногистохимическим исследованием эндометрия. Установлено значение инфекционных факторов риска у обследованных пациенток, проведена оценка локаль- ного иммунитета и рецептивности эндометрия. Цель исследования: определить роль вирусной и бактери- альной инвазии в развитии дисфункции эндометрия, дать комплексную оценку иммунологического статуса
и рецептивности эндометрия с использованием морфологических и иммуногистохимических (ИГХ) методов.
Пациенты и методы. Проведено обследование 20 пациенток репродуктивного возраста (основная группа) с бесплодием и хроническим эндометриозом (ХЭ), средний возраст 34,2 ± 0,9 лет, длительность бесплодия 5,5 ± 1,0 лет. Группу контроля составили 30 фертильных женщин со средним возрастом 32,4 ± 1,2 лет. Ре-
зультаты. В результате ПЦР-исследования отделяемого влагалища и цервикального канала в основной груп-
пе пациенток выявлена условно патогенная флора и абсолютные бактериальные патогены и вирусы герпеса. В группе контроля значимых изменений условно патогенной флоры, абсолютных патогенов и вирусов герпеса не выявлено. При гистероскопии выявлены различия в морфологической картине в основной и контрольной группах пациенток. При ИГХ исследованиях у 60,0% (12 пациенток) основной группы выявлен иммунофе- нотип аутоиммунного ХЭ по критерию увеличения количества NK-клеток, экспрессирующих CD16 +, CD56+ и HLA-DR(II)+, а у 40,0% (8 пациенток) иммунофенотип ХЭ с обострением, по критерию увеличения количе- ства иммунокомпетентных клеток CD16+, HLA-DR(II)+ (p < 0,05). В группе контроля экспрессия маркеров вос-
паления была крайне низкой или не выявлялась совсем, что указывает на отсутствие хронического воспаления в эндометрии. Выводы. Воспаление эндометрия, спровоцированное бактериально-вирусными агентами, спо- собствует развитию малосимптомных и атипичных форм заболевания, хронизации процесса и возникновению патологической регенерации эндометрия. ХЭ способствует формированию локальных иммунных дефектов слизистой с формированием аутоиммунных процессов, для которых характерна дисфункция рецепторного аппарата. ХЭ может протекать в отсутствие повреждающего микробного агента, может быть связан с вирус- ной инвазией. В таких случаях при отсутствии признаков острого воспалительного процесса вместо рутинной антибактериальной основу терапии может составлять гормональное, иммунокорригирующее и физиотерапев- тическое лечение.
Ключевые слова: герпесвирусные инфекции, гистологическое и иммуногистохимическое исследование, эн- дометриальная дисфункция, бесплодие, хронический эндометрит, рецепторность эндометрия.
Для цитирования: Карахалис Л.Ю., Кононенко Т.С., Дряева Л.Г. Оценка инфекционных факторов и воспри- имчивости эндометрия при нарушении репродуктивной функции // Women’s Clinic. – 2020. – № 1. – С. 79–85.

 
Карахалис Людмила Юрьевна, доктор медицинских наук, член Европейского и Российского обществ по контрацепции, Российской ассоциации по менопаузе, Ассоциации гинекологов-эндокринологов, врач акушер-ги- неколог высшей квалификационной категории, профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения России. Адрес: 350063, Краснодар, ул. Митрофана Седина, д. 4. Телефон: +7 (988) 244-40-44. E-mail: lomela@mail.ru

Дряева Людмила Геннадьевна, врач высшей категории, кандидат медицинских наук, заведующая патало- гоанатомическим отделением ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2» Министерства здравоохранения Краснодарского края.
Адрес: 350012, Краснодарский край, г. Краснодар, ул. Красных Партизан, д. 6, корпус 2. Телефон: +7 (861)
222-01-63. E-mail: kkb2@kkb2-kuban.ru

Кононенко Татьяна Сергеевна, ассистент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения России.
Адрес: 350063, Краснодар, ул. Митрофана Седина, д. 4. Телефон: +7 (988) 244-40-44.

Карахалис Л.Ю.1,2, Кононенко Т.С.1,2, Дряева Л.Г.2
ФГБОУ ВО Кубанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения России, Краснодар, Российская Федерация.
ФБУЗ «Краевая клиническая больница № 2» Министерства здравоохранения Краснодарского края, Краснодар, Россий- ская Федерация.

Для корреспонденции: Карахалис Людмила Юрьевна. Телефон: +7 (988) 244-40-44 E-mail: lomela@mail.ru