CADASIL-СИНДРОМ: КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ПАЦИ-ЕНТКИ С ГЕНЕТИЧЕСКИ НАСЛЕДУЕМЫМ ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ

Н. С. Каткова, А. А. Степанова, А. В. Шаклеин

Городская клиническая больница № 1, Новосибирск

Аннотация. Данная статья посвящена пациентам с наследуемым неврологическим заболеванием, медленно-прогрессирующим, тяжелым на поздних стадиях. В статье представлен клинический случай первородящей пациентки, определение тактики ведения, родоразрешения. Показана актуальность углубленного сбора анамнеза и неврологического обследования совместно с генетическим. Статья будет актуальна и полезна как для акушеров-гинекологов, так и для неврологов, терапевтов и генетиков.

Abstract. This article is devoted to patients with an inherited neurological disease, slow-progressive, severe in the late stages. The article presents a clinical case of a primiparous patient, the definition of management tactics, delivery. The relevance of in-depth medical history collection and neurological examination in conjunction with genetic is shown. The article will be relevant and useful for obstetricians and gynecologists, as well as for neurologists, therapists and geneticists.

Актуальность. Острый ишемический инсульт — одна из наиболее частых причин смерти и инвалидности во всем мире. В России эта проблема стоит особенно остро. Смертность от инсульта составляет 175 случаев на 100 000 человек в год.

Большой прогресс в медицине в целом и молекулярной генетике в частности позволяет лучше понимать биомеханизмы возникновения тех или иных сосудисто-гуморальных патологий, приводящих к сосудистой катастрофе головного мозга, зачастую с неблагоприятными исходами. Одна из подобных относительно недавно открытых причин инсульта — CADASIL-синдром. Впервые эту генетически детерминированную форму ишемического инсульта в начале 1990-х гг. детально описала группа французских ученых во главе с неврологом Мари-Жерменом Буссе. Это наследственное заболевание, передающиеся непосредственно от родителей к потомству, имеет аутосомно-доминантный тип наследования.

CADASIL (от англ. cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy) — церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией. Синдром характеризуется повторяющимися атаками и мигренью, который возникают у пациентов с возраста
20–30 лет, хотя МРТ может выявить клинические признаки заболевания и раньше. При этом у больных отсутствует артериальная гипертензия. Заболевание вызвано мутацией гена белка Notch 3 на 19-й хромосоме, кодирующего мембранный рецептор, который играет роль регулятора дифференцировки артерий и созревания гладкомышечных клеток сосудистой стенки.

Синдром CADASIL — достаточно распространенное заболевание, выявленное к настоящему времени в сотнях семей по всему миру (Европа, страны Северной и Южной Америки, ряд стран Африканского континента, Новая Зеландия, Корея и др). Распространенность синдрома в различных популяциях составляет не менее 1 случая на 100 000 человек, однако предполагается, что реальные цифры существенно выше, так как многие случаи синдрома CADASIL остаются не диагностированными.

Клинически синдром CADASIL начинает проявляться в 20–30 лет, когда возникают первые приступы мигренозного характера (мигрень с аурой). После 30–40 лет начинают возникать повторные ишемические инсульты или транзиторные ишемические атаки (ТИА), причем после первых инсультов возможна полная ремиссия симптоматики. Спустя несколько лет течение болезни переходит на следующий этап развития — на смену острым сосудистым эпизодам приходят постепенно прогрессирующая деменция подкоркового типа, нарастающий псевдобульбарный и мозжечковый синдромы, аффективные расстройства (чаще по типу депрессии или биполярных расстройств). В редких случаях деменция может быть единственным проявлением синдрома CADASIL.

При этом при обследовании на МРТ и КТ обнаруживаются небольшие лакунарные инфарктов в белом веществе больших полушарий, базальных ганглиях, таламусе и мосту с диффузными изменениями белого вещества по типу лейкоареоза.

Прогноз для таких пациентов неблагоприятен: ранняя семейная летальность и инвалидизация, значительное снижение качества жизни в зрелом возрасте.

Морфологической характеристикой синдрома CADASIL является системная артериопатия с преимущественным поражением мелких церебральных артерий и артериол.

Таким образом, CADASIL-синдром является достаточно серьезным, тяжелым, медленно прогрессирующим, генетически наследуемым заболеванием, плохо прогнозируемым и имеющим отдаленные неблагоприятные исходы. Осложняет заболевание то, что процент ранней выявляемости, как показывает зарубежная и отечественная литература, достаточно низкий и повлиять на исход, когда диагностирована уже запущенная форма, практически невозможно.

Клинический случай в родильном доме ГКБ № 1

Пациентка Ю., 26 лет, поступила в отделение патологии беременности на сроке 39 недель 6 дней для обследования и подготовки к родоразрешению.

Из анамнеза было известно, что в 2014 г. у дяди в возрасте 42 лет после двух повторных эпизодов ишемического инсульта выявлен синдром CADASIL, что стало поводом для обследования других родственников (в семье имеют место частые инсульты и ранняя смертность среди родственников 1–2-й линии). МРТ от 15.04.2014 — множественные гиперинтенсивные на Т2 Flair очаги в височных, лобных, теменных долях с обеих сторон.

Пациентка обследована в ФГБНУ «Научный центр неврологии» г. Москвы, генетический тест от 24.03.2017 — мутация гена С222Y в гетерозиготном состоянии, риск передачи гена заболевания потомству 50 %.

Также этот синдром выявлен у отца и сестры. В 2015–2016 гг. у сестры-близнеца впервые был судорожный приступ, проведено генетическое обследование — подтвержден синдром CADASIL.

В период планирования беременности проведено МРТ-обследование в марте 2023 г.: множественные очаги фокусов и зон структурных изменений лобных, теменных, височных, правой затылочной областей, характерных для CADASIL-синдрома.

Из сопутствующей патологии выявлена варикозная болезнь вен нижних конечностей, ХВН С3 по СЕАR; субклинический гипотиреоз, лекарственная компенсация (Левотироксин 50 мг/сут).

Беременность вторая, в анамнезе у пациентки был несостоявшийся выкидыш в 2022 г. на сроке 6 недель. Данная беременность наступила спонтанно в естественном цикле. Течение беременности гладкое, госпитализаций не было. В 11 недель выявлена инфекция половых путей (цервицит, проведена АБ-терапия, Амоксиклав, 7 дней). В 28 недель консультирована неврологом, патологической неврологической симптоматики не выявлено. При поступлении диагностирован гестационный сахарный диабет (консультирована эндокринологом, рекомендовано соблюдение диеты), инфекция половых путей при беременности (многоводие с инфекционным генезом, проведена АБ-терапия, Ампициллин сульбактам, 4,5 г/сут в/в).

Исследование системы гемостаза в условиях отделения патологии беременности: диагностирована чрезмерная активность маркеров эндотелиальной дисфункции, активированное пристеночное и внутрисосудистое свертывание, высокий риск развития ТЭО (повышены продукты распада фибрина — Д-димер до 2,27 нг/мл, что почти в два раза превышает норму, фактор VIII 382,7 % (норма до 344 %) и активность фактора Виллебранда 269 % (норма до 160 %). При этом во время беременности на амбулаторном этапе по данным гемостазиограммы нарушений свертывающей и противосвертывающей системы не было выявлено, лишь в связи с высоким риском ПЭ до 42 недель по данным биохимического скрининга проводилась профилактика ПЭ (ацетилсалициловая кислота, 150мг/сут, с 14-й по 36-ю неделю).

Пациентка осмотрена неврологом, учитывая высокий риск инсульта и других неврологических нарушений, план родов составлен с исключением потужного периода путем кесарева сечения.

На сроке 40 недель 6 дней проведено оперативное родоразрешение крупным ребенком, ребенок рожден в удовлетворительном состоянии, с оценкой 8/9 баллов по Апгар, массой 4130 г, ростом 56 см. ОКП интраоперационно составила 400 мл.

Послеоперационный период протекал без особенностей, на 5-е сутки пациентка выписана домой в удовлетворительном состоянии с ребенком.

В послеоперационном периоде, учитывая высокий риск тромбоэмболических осложнений, проведена профилактика ТЭО высокими лечебными дозами НМГ (Фрагмин 10000 Ед/сут п/к), при выписке рекомендовано продолжить НМГ-терапию под контролем гемостаза, наблюдение невролога амбулаторно.

Выводы

1. CADASIL-синдром — это серьезное, тяжелое, медленно текущее заболевание, распространенность которого достаточна высока, но в связи с трудностями диагностики цифры недостаточно достоверны. При первичном обследовании пациентов во всех специальностях, особенно терапевтических (неврология, терапия) и акушерских, следует уделять особое внимание сбору семейного анамнеза, что позволит улучшить диагностику и более раннюю выявляемость заболевания.

2. Метод родоразрешения при CADASIL-синдроме выбран абдоминальный, так как данная группа пациентов имеет высокий риск спонтанного ишемического инсульта и неврологи рекомендуют исключить потужной период для снижения риска тяжелых осложнений.

3. Пациенты с данным заболеванием должны более тщательно проходить обследование по риску тромбо-эмболических осложнений, и при выявлении отклонений должна быть назначена профилактика ТЭО препаратами группы НМГ

4. Пациенты с CADASIL-синдромом и их родственники 1–2-й линии родства должны стоять на учете у невролога с раннего возраста и знать о своем генетическом заболевании, чтобы максимально профилактировать возможные сосудистые катастрофы за счет образа жизни, контроля возможных гемостатических нарушений для максимального продления и улучшения качества жизни.