ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
В. Р. Ушакова, А. А. Степанова, Ф. А. Куликов, А. В. Шаклеин
Новосибирский государственный университет
Городская клиническая больница № 1, Новосибирск
Актуальность. Инсульт, связанный с беременностью, является важной причиной материнской заболеваемости и смертности. Частота возникновения составляет примерно от 11 до 26 случаев на 100 000 родов, при этом риск возрастает в послеродовой период [1, 2]. Своевременное вмешательство и междисциплинарное сотрудничество между медицинскими работниками крайне важны для диагностики и эффективного лечения таких случаев [3].
Цель — привлечь внимание к повышенному риску инсульта у родильниц в раннем послеродовом периоде.
Материалы и методы: анализ медицинской карты ГБУЗ НСО «ГКБ № 1», роддом.
Полученные результаты. Пациентка К., 39 лет, беременность II , 38 недель, поступила с направлением по поводу ухудшения по данным КТГ (7 баллов по Фишер), госпитализирована в день обращение в ОПБ ГБУЗ НСО «ГКБ № 1», роддом, для дальнейшего обследование и лечение.
Из анамнеза: семейный анамнез не отягощен, соматические заболевания, курение, алкоголь отрицает, ВТО — отрицает.
Гинекологический анамнез: менархе в 14 лет, менструации установились сразу по 5 дней, регулярные, безболезненные, цикл 28 дней. Половая жизнь с 21 года. Контрацепция — прерванный половой акт. Эктопия шейки матки.
Акушерский анамнез:
1. 2022 г. — самопроизвольные срочные роды живым ребенком, 3270 г, с применением системы родовспоможения KIWI.
2. 2024 г. — настоящая беременность.
Течение беременности. На учет по беременности встала в сроке 7–8 недель. Беременность протекала без осложнений. ОПВ 17 кг, ИМТ 26,4 кг/м2, отеков нет, белка в моче не было, АД стабильно 120/80 мм рт. ст.
При поступлении: жалоб активно не предъявляла, состояние удовлетворительное.
Предварительный диагноз: беременность II, 38 недели. Роды II. Продольное положение, головное предлежание плода. Анемия беременных легкой степени тяжести. Инфекция половых путей при беременности. Плацентарное нарушение неуточненное.
Обследована на базе роддома: гемоглобин 106 г/л, АПТВ 21,6 с. В моче белка нет, лейкоциты 25 кл/мкл. УЗИ плода и КТГ без патологии.
Назначен сорбифер дурулес 100 мг 1 т. 2 р. в день, эластическая компрессия нижних конечностей.
Через 2 суток произошли самопроизвольные срочные роды, живым доношенным ребенком 8/8 баллов по Апгар. Разрыв промежности I степени, перинеорафия. Разрыв задней стенки влагалища, кольпорафия.
Через 1 ч после родов появились жалобы на плохое самочувствие, головную боль, развился общесудорожный приступ, который был купирован в течение 2 мин магнезиальной терапией (Sol. Mg So4 25 % 16,0 в/в на протяжении 10–15 мин, далее инфузоматом со скоростью 4 мл (1,0г)).
Объективный осмотр: состояние тяжелое. В сознании, контактна, адекватна, тошноты, рвоты нет. Зрение ясное. ЧСС — 110/мин, АД справа — 150/90, АД слева — 150/90 мм рт. ст.
Осмотрена неврологом: состояние средней степени тяжести, проведено МСКТ ГМ с в/в-контрастированием — очаг ишемии мозга в теменно-
затылочной области слева. АД стабилизировано 120/80 мм рт. ст.
Консультация невролога РСЦ: состояние средней степени тяжести, проведено МРТ ГМ — МР признаки участка структурных изменений левой теменной области (более вероятно ОНМК по ишемическому типу, подострый период, давность — около двух суток).
Диагноз: беременность II, 38 недели. Роды II. Продольное положение, головное предлежание плода. Анемия беременных, легкой степени тяжести. Инфекция половых путей при беременности. Плацентарное нарушение неуточненное. Самопроизвольные срочные роды живым доношенным ребенком. Разрыв промежности I степени, перинеорафия. Разрыв задней стенки влагалища, кольпорафия. Поздний послеродовый период. Ишемический (TOAST — неуточненный) инсульт в бассейне левой СМА с формированием очага инфаркта мозга в левой теменной области по МСКТ ГМ, с синдромом сенсомоторной афазии.
Было проведено лечение и обследование на базе РСЦ, выданы рекомендации по дальнейшему обследованию и наблюдению на амбулаторном этапе, а также план реабилитации.
Рекомендовано дообследование: АТ к кардиолипину, бета-2-гликопротеину, аннексину, антифосфолипидные АТ, антитромбин III, протеин С, протеин S, мутация Лейдена, мутация протромбина, АНА, уровень комплемента С3, С4, гомоцистеин, тест тромбодинамики с последующей консультацией гемостазиолога.
Вывод. Предположительно, в данном случае ОНМК могло быть вызвано нарушением гемостаза пациентки на фоне гиперкоагуляционных изменений гемостаза, связанных с беременностью, но благодаря проведению обширных клиническое и лабораторных, инструментальных исследований была своевременно назначена необходимая терапия, а также выданы рекомендации по дальнейшему лечению, наблюдению, профилактике дальнейших тромбоэмболических осложнений.
Таким образом, существует потребность в расширении объема обследования беременных для предотвращения инвалидизации молодого репродуктивного населения и обеспечения ранней диагностики имеющихся нарушений гемостаза для их коррекции до родоразрешения, а также предотвращения сердечно-сосудистых катастроф в послеродовом периоде.
Список литературы
1. Farooque U. et al. Postpartum Ischemic Stroke: A Rare Case Cureus, 2020.
2. Del Zotto E., Giossi A., Volonghi I. et al. Ischemic stroke during pregnancy and puerperium // Stroke Res. Treat. 2011. P. 606780.
3. Too G., Wen T., Boehme A. K. et al. Timing and risk factors of postpartum stroke // Obstet. Gynecol. 2018. Vol. 131. P. 70–78.
