КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

С. А. Чуева, Н. С. Каткова, А. А. Степанова, Н. М. Пасман

Новосибирский государственный университет
Городская клиническая больница № 1, Новосибирск

Актуальность. Инсульт — одна из наиболее распространенных причин смертности и инвалидности в современном мире. 20 % всех цереброваскулярных заболеваний происходит в трудоспособном возрасте, что в значительной мере захватывает репродуктивный период женщин.

Ишемический инсульт — это клинический синдром, вызванный снижением кровотока в определенном артериальном бассейне головного мозга и приведший к формированию очага острого некроза мозговой ткани. Ишемический инсульт развивается на фоне окклюзии мозговой артерии вследствие эмболии или тромбоза. Эмболия часто связана с нестабильными атеросклеротическими бляшками, повреждение которых инициирует тромбообразование. У пациентов молодого возраста без сердечно-сосудистых факторов риска причинами ишемического инсульта могут быть наследственные, невоспалительные и воспалительные артериопатии и другие гематологические заболевания (наследственные тромбофилии, антифосфолипидный синдром и др.).

Клинический случай. Пациентка С., 26 лет, доставлена БСМП в родильный дом ГКБ № 1 на сроке беременности 35 недель с жалобами на повышение артериального давления до 140/90 мм рт. ст. При поступлении состояние удовлетворительное.

Из анамнеза заболевания: в 2019 г. в возрасте двадцати лет на фоне приема КОК перенесла ОНМК по ишемическому типу в бассейне правой задней мозговой артерии (ЗМА), в ходе обследования на томографии обнаружена блистерная аневризма сифона супраклиноидного отдела левой внутренней сонной артерии (ВСА) без разрыва, установлен диагноз «хроническая артериальная гипертензия I степени». После перенесенного ОНМК пациентка проконсультировалась у гематолога, обследование на мутации системы гемостаза не проводилось. Наследственность отягощена — у матери в 46 лет инфаркт миокарда c летальным исходом.

В 2018–2019 гг. получала КОК с контрацептивной целью (димиа), препарат отменен после ОНМК (назначена барьерная контрацепция).

Акушерский анамнез: в 2020 г. несостоявшийся самопроизвольный выкидыш в 5–6 недель, в 2021 г. медикаментозный аборт по желанию. Настоящая беременность 3-я, наступила спонтанно в естественном цикле. В 5–6 недель угрожающий самопроизвольный выкидыш, стационарное лечение (принимала дюфастон до 13 недель). В 18 недель ИЦН, угрожающий самопроизвольный поздний выкидыш, стационарное лечение, выписана с прогрессирующей беременностью. В 20 недель ИЦН, стационарное лечение, коррекция ИЦН циркулярным швом. I УЗИ скрининг — без особенностей, II УЗИ скрининг — беременность 20 недель, ИЦН.

Лекарственная терапия во время беременности: в связи с хронической артериальной гипертензией получала допегит 250 мг 2 раза в сутки, с целью профилактики преэклампсии принимала кардиомагнил 150 мг 1 раз в сутки до 36 недель.

При поступлении в стационар проведено физикальное обследование — соматический статус без патологии, АД на момент поступления 120/90–130/90 мм рт. ст. Осмотрена нейрохирургом, неврологом — патологической неврологической симптоматики не выявлено. Проведено УЗИ плода — беременность 35 недель 6 дней, допплерометрическое исследование — нарушение МПК 1б степени. КТГ плода — нормальный тип по FIGO, состояние плода удовлетворительное. Общий анализ крови: эритроциты 3,98 · 10¹²/л, гемоглобин 116 г/л, тромбоциты 210 · 10⁹/л, лейкоциты 11,2 · 10⁹/л. Биохимический анализ крови: общий белок 65,3 г/л, АСТ 16 ед/л, АЛТ 11,3 ед/л, глюкоза 4,5 ммоль/л, СРБ 5,1. Общий анализ мочи: белок отрицателен. Коагулограмма: ФГ — 4,92 г/л; ПТИ 107,84 %; АПТВ 21,9 с; тромбиновое время 10,2 с, Д-димер 1134 нг/мл, ВА 1,1.
Пациентка осмотрена офтальмологом, кардиологом, неврологом, нейрохирургом.

На основании жалоб пациентки, собранного анамнеза, данных клинико-лабораторного обследования выставлен диагноз: беременность III, 35 недель 6 дней. Роды I. Продольное положение, головное предлежание плода. ОАГА. ИЦН, коррекция циркулярным швом. Поздний восстановительный период после течения ОНМК по ишемическому типу в бассейне правой ЗМА, без неврологических нарушений (преходящие нарушения — анамнестически) в 2019 г. Блистерная аневризма сифона супраклиноидного отдела ВСА без разрыва. Хроническая артериальная гипертензия I степени. ХСН 0. Миопия средней степени обоих глаз. Миопия слабой степени обоих глаз. Инфекция мочевыводящих путей при беременности. Носительство S. agalactiae. Плацентарное нарушение неуточненное с гемодинамическим нарушением 1В степени.

Нейрохирургом рекомендовано исключение в родах потужного периода. Учитывая рекомендации нейрохирурга, удовлетворительное состояние плода, стабильность гемодинамики на фоне проводимой терапии, отсутствие патологических изменений по данным лабораторного обследования, принято решение пролонгировать беременность в условиях стационара до доношенного срока. В связи с отягощенным соматическим анамнезом, рекомендациями нейрохирурга запланировано родоразрешение путем кесарева сечения в срок беременности 37–38 недель.

Пациентка находилась в отделении патологии беременности под контролем за состоянием плода (КТГ 2 раза в день, допплерометрии ежедневно), получала гипотензивную терапию (метопролол 50 мг 2 раза в сутки), терапию НМГ (фрагмин 7500 ед. в сутки с учетом высокого риска ТЭО), проводился клинико-лабораторный контроль в динамике — без ухудшения на фоне проводимой комплексной терапии.

В 37–38 недель, согласно намеченному плану, пациентка родоразрешена путем кесарева сечения, извлечен живой доношенный ребенок в удовлетворительном состоянии, 7/7 баллов, весом 2850 г. Кровопотеря составила 400 мл.

Послеродовый период протекал без особенностей, была продолжена профилактика ТЭО НМГ в лечебной дозе. Пациентка выписана из стационара на 7-е сутки в удовлетворительном состоянии с ребенком. В послеродовом периоде рекомендованы консультация гематолога, обследование на АФС, определение антител к кардиолипину, мутации системы гемостаза.

Заключение. К ОНМК по ишемическому типу предположительно привело недиагностированное нарушение в системе гемостаза (гематогенная либо наследственная тромбофилия) на фоне приема КОК. Пациентам, имеющим ОНМК/ПНМК в анамнезе, должно проводиться гематологом углубленное изучение системы гемостаза, профилактика тромбоэмболических осложнений, обязательно проведение обследования на мутации системы гемостаза. Тактика родоразрешения (сроки и метод родоразрешения) должны обсуждаться и проводиться в условиях стационара 3-го уровня акушером-гинекологом совместно с узкими специалистами неврологического профиля с учетом характера заболевания пациентки.

По данным мировой литературы, в настоящее время не существует единого протокола или рекомендаций о ведении беременности у женщин с инсультом в анамнезе. Для профилактики повторных тромботических осложнений в настоящее время также нет четких рекомендаций. По мнению ряда авторов, прием аспирина в низких дозах во время беременности может снижать данные риски. Также есть сведения о эффективности НМГ в профилактике тромбоэмболических осложнений. Данные профилактические мероприятия в полном объеме проведены.