АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ОПЕРАТИВНОГО РОДОРАЗРЕШЕНИЯ ПАЦИЕНТОК С ПРЕДЛЕЖАНИЕМ И ВРАСТАНИЕМ ПЛАЦЕНТЫ

А. В. Шаклеин, А. В. Колесникова, Н. М. Пасман,
А. А. Степанова, Н. В. Рогов, Е. Б. Лукша, К. В. Шалыгин

Городская клиническая больница № 1, Новосибирск
Новосибирский государственный университет

Аннотация. Проанализирована эффективность применения кровесберегающей технологии — временной баллонной окклюзии общих подвздошных артерий под ультразвуковым контролем — при оперативном родоразрешения беременных с предлежанием и врастанием плаценты. Установлено достоверное, двухкратное снижение объема интраоперационной кровопотери и отсутствие послеоперационных осложнений в сравнении с группой пациенток без применения этой технологии.

Abstract. The effectiveness of using a blood-saving technology — temporary balloon occlusion of the common iliac arteries under ultrasound control — in the surgical delivery of pregnant women with placenta previa and ingrowth. A significant two-fold decrease in intraoperative blood loss and the absence of postoperative complications were found in comparison with the group of patients without the use of this technology.

Актуальность. Врастание плаценты является очень грозным осложнением беременности, увеличивающим показатели материнской заболеваемости и смертности. В настоящее время кесарево сечение — самая частая операция в мире. В связи с этим неуклонно растет число врастаний плаценты. На 3 % увеличивается риск врастания после 1 кесарева сечения, на 11 % — после 2 операций, на 40 и 60 % — после 3 и 4 операций соответственно [3, 4]. В настоящее время введена новая классификация расстройства спектра приращения плаценты (placenta accreta spectrum), охватывающая аномально адгезивные плаценты и инвазивные плаценты. Глубина и площадь инвазии являются основными факторами, определяющими хирургическую тактику. С увеличением частоты PAS и улучшением качества пренатальной диагностики данного осложнения в последние годы предлагались различные стратегии оперативного родоразрешения данной группы пациенток, что существенно улучшило клинические результаты [1, 2, 5].

Цель исследования — оценить результаты оперативного родоразрешения пациенток с предлежанием и врастанием плаценты и состояние новорожденных при применении методики временной баллонной окклюзии общих подвздошных артерий под ультразвуковым контролем.

Задачи исследования:

1) проанализировать факторы риска развития предлежания и врастания плаценты;

2) оценить величину кровопотери при разных способах оперативного родоразрешения: при применении методики временной баллонной окклюзии общих подвздошных артерий под ультразвуковым контролем и без использования временной баллонной окклюзии;

3) оценить состояние новорожденных, рожденных от матерей, прооперированных с применением временной баллонной окклюзии общих подвздошных артерий под ультразвуковым контролем и без использования временной баллонной окклюзии.

Материалы и методы. Для сравнительного анализа эффективности предполагаемых методик оперативного родоразрешения были выделены 3 группы пациенток. В первой группе (n = 27) применялась методика временной баллонной окклюзии общих подвздошных артерий под ультразвуковым контролем. Беременные второй группы с врастанием плаценты (n = 25) родоразрешены в экстренном порядке без использования временной баллонной окклюзии. В третью группу (n = 30) включены беременные с предлежанием плаценты без врастания. Также проанализированы 82 истории развития новорожденных, рожденных от женщин всех трех исследуемых групп.

Клинические результаты. Проанализированы истории родов пациенток 1-й группы. Средний возраст пациенток составил 32,5 ± 2,3 года, соматический анамнез отягощен у 5 пациенток (2 — артериальная гипертензия, 2 — ожирение, ГСД, 1 — В23.1). Акушерско-гинекологический анамнез отягощен у 100 % беременных. Все исследуемые пациентки были повторно беременными, повторнородящими. У всех имелся рубец на матке в количестве от 1 до 4. Возраст пациенток данной группы при родоразрешения составил 35,3 ± 1,8. Средний объем кровопотери — 1248,1 ± 350 мл.

У пациенток 2-й группы средний возраст был сопоставим с пациентками 1-й группы — 35,1 ± 2,1 года, у 6 пациенток этой группы выявлена экстрагенитальная патология: (у 1 — варикозное расширение вен нижних конечностей, у 1 — ГСД, у 1 — АГ, в двух случаях выявлен хронический пиелонефрит, в одном — анемия легкой степени). Акушерско-гинекологический анамнез отягощен у 99 %, только у одной пациентки беременность была первой, остальные все были повторнобеременными, повторнородящими, имеющими рубцы на матке от 0 до 3. Срок родоразрешения составил 35,1 ± 1,3. Средний объем кровопотери — 2400 ± 234 мл.

Пациентки 3-й группы имели средний возраст 33,2 ± 2,1 года, соматический анамнез был отягощен у 4 пациенток (у 2 двух выявлен ГСД, у 2 — АГ). Акушерско-гинекологический анамнез был отягощен у 97 % пациенток. Трое были первобеременными, остальные — повторнобеременные, повторнородящие. Рубец на матке имелся у 6 пациенток. Срок родоразрешения составил 37,2 ± 1,3 недели. Средний объем кровопотери составил 821,4 ± 156 мл.

Новорожденные, родившиеся у пациенток первой группы, имели среднюю массу 2500 ± 230 г, оценку по Апгар 6,4/7 баллов. Средний уровень гемоглобина у детей при рождении был в пределах 168 г/л, на 3-и сутки — 157 г/л. Два ребенка находились на ИВЛ.

Новорожденные второй группы пациенток родились со средней массой 2396 ± 232 г, с оценкой по шкале Апгар 6,7/7,2 балла. Средний уровень гемоглобина при рождении составлял 167 г/л, на 3-и сутки — 160 г/л. 4 пациента находились на ИВЛ.

У новорожденных третьей группы средняя масса составила 2898,5 ±
± 321 г, оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Средний уровень гемоглобина зафиксирован на цифрах 171 г/л, на 3-и сутки — 164 г/л. Все пациенты находились на совместном пребывании.

Одна пациентка после оперативного родоразрешения с применением методики временной баллонной окклюзии общих подвздошных артерий под ультразвуковым контролем забеременела в естественном цикле через 6 месяцев, была родоразрешена путем кесарева сечения на сроке 34 недели в связи с началом родовой деятельности с минимальным объемом кровопотери (500 мл), предлежания и врастания плаценты в данную беременность не выявлено.

Имелся 1 случай осложнения у пациентки 2-й группы исследуемых. Беременная родоразрешена на сроке 37 недель. Имелось врастание в заднюю стенку мочевого пузыря, наложена эпицистостома. ОКП 4500 л. Пациентка переведена в урологическое отделение на 9-е сутки, откуда выписана домой в удовлетворительном состоянии через 10 дней. Через 2 года данная пациентка обратилась в урологическое отделение с жалобами на отхождение менструально-подобных выделений через мочеиспускательный канал. После обследования выставлен диагноз: мочепузно-маточный свищ. Прооперирована, стенка матки иссечена со свищевым ходом, ушита двухрядным П-образным швом, стенка мочевого пузыря ушита двухрядным швом. Пациентка выписана на 14-е сутки в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, при анализе историй болезни, анамнестических данных всех трех групп пациенток установлено, что соматический анамнез не оказывает влияния на развитие предлежания и врастания плаценты, в отличие от акушерско-гинекологического, который отягощен почти у 100 % пациенток. Средний объем кровопотери достоверно меньше у пациенток 1-й группы с врастанием плаценты, которым применялась методика временной баллонной окклюзии общих подвздошных артерий под ультразвуковым контролем. Срок родоразрешения у пациенток 1-й и 2-й группы практически не различается. У пациенток первой группы не отмечено осложнений после проведения операции.

При оценке историй новорожденных выявлено, что оценка по шкале Апгар и масса новорожденных у 1-й и 2-й групп не различались. Уровень гемоглобина не снижался ни у одного новорожденного при рождении и на 3-е сутки.

Выводы

1. Соматическая патология не влияет на развитие предлежания и врастания плаценты, ведущую роль в возникновении осложнения играет отягощенный акушерско-гинекологического анамнез.

2. Использование методики временной баллонной окклюзии под УЗИ контролем позволяет достоверно снизить объем интраоперационной кровопотери, сохранить репродуктивную функцию.

3. Вне зависимости от метода родоразрешения ни у одного новорожденного не выявлена анемия.

Список литературы

1. Poder L., Weinstein S., Maturen K. E. et al. Expert Panel on Women’s Imaging. ACR Appropriateness criteria® placenta accreta spectrum disorder. // J. Am. Coll. Radiol. 2020. Vol. 17 (5). P. S207–S214.

2. Hecht J. L., Baergen R., Ernst L. M. et al. Classification and reporting guidelines for the pathology diagnosis of placenta accreta spectrum (PAS) disorders: recommendations from an expert panel // Mod. Pathol. 2020. Vol. 33 (12). P. 2382–2396.

3. Шмаков Р. Г., Пирогова М. М., Васильченко О. Н. и др. Органосохраняющие операции при аномальной инвазии плаценты (5-летний опыт Национального медицинского исследовательского центра акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова) // Доктор.Ру. 2019. Т. 11. С. 29–34.

4. Шмаков Р. Г., Пирогова М. М., Васильченко О. Н. и др. Хирургическая тактика при врастании плаценты с различной глубиной инвазии. Акушерство и гинекология. 2020. Т. 1. С. 78–82.

5. Baldwin H. J., Nippita T. A., Torvaldsen S. et al. Outcomes of subsequent births after placenta accreta spectrum. Obstet. Gynecol. 2020. Vol. 136 (4). P. 745–55.