КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ СИНДРОМА АШЕРМАНА
Т. В. Веретельникова 3, Н. М. Пасман 1,3, Е. В. Швелидзе 3,
Е. Р. Черных 2, О. Ю. Леплина 2, С. Д. Никонов 1,3
1 Новосибирский государственный университет
2 НИИ фундаментальной и клинической иммунологии, Новосибирск
3 ООО «Клиника профессора Пасман», Новосибирск
Аннотация. Приведен опыт успешного комбинированного лечения синдрома Ашермана III–IY степени у 18 пациенток с подтвержденным диагнозом. Лечение включало хирургический этап (гистерорезектоскопию, лазерное рассечение синехий, лазерную фотодинамическую терапию) и реабилитацию с применением КВЧ, озонотерапии, гирудотерапии, введения в полость матки макрофагальной кондиционной среды. 16 пациенткам контрольной группы проводились гистерорезектоскопия и физиолечение. У всех пациенток основной группы достигнуто восстановление менструальной функции в 100 % и высокий процент наступления беременности, составивший 94,5 % (у пациенток контрольной группы — 64 и 25 % соответственно)
Abstract. The article presents the experience of successful combined treatment of Asherman syndrome grade III–IY in 18 patients with a confirmed diagnosis. The treatment included a surgical stage (hysteroresectoscopy, laser dissection of synechiae, laser photodynamic therapy) and rehabilitation using EHF, ozone therapy, hirudotherapy, macrophage conditioning medium inserted into the uterine cavity. 16 patients of the control group underwent hysteroresectoscopy and physiotherapy. All patients in the main group achieved a recovery of menstrual function of 100 % and a high percentage of pregnancy, amounting to 94.5 % (in patients in the control group, 64 and 25 %, respectively).
Актуальность. Синдром Ашермана (СА) является одной из самых сложных патологий эндометрия. Спаечный процесс в полости матки возникает из-за травматизации эндометрия в результате хирургических вмешательств и на фоне хронических инфекций как вирусной, так и бактериальной природы. В структуре гинекологических заболеваний СА составляет от 0,3 до 21 %, сопровождается нарушением репродуктивной функции от 20 до 61,5 %, является причиной неудачных попыток ЭКО (2–4), самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов и аномалий локализаций плаценты. Эта патология эндометрия очень трудна в лечении ввиду частого рецидивирования процесса и отсутствия эффективного метода лечения. Высока частота рецидива после хирургического лечения от 30–60 %.
Синдром Ашермана — это приобретенное заболевание матки, патологическое состояние, характеризующееся развитием спаечного процесса в полости матки с фиброзом и склерозом эндометрия. Заболевание названо в честь Д. Ашермана — гинеколога, подробно описавшего и исследовавшего данную патологию. Внутриматочные спайки (синехии) представляют собой соединительнотканные сращения, спаивающие стенки матки и вызывающие ее деформацию. При наличии синехий нормальный эндометрий подвергается атрофической трансформации. Синдром может быть причиной нарушения менструального цикла, бесплодия и плацентарных аномалий. Хотя первый случай внутриматочных рубцов был опубликован в 1894 г. Генрихом Фричем [1], полное описание СА было проведено Джозефом Ашерманом только через 54 года [2, 3].
Основными клиническими проявлениями этой патологии являются: альгодисменорея, гипоменорея, в тяжелых случаях — аменорея; гематометра, или гематосальпингс; привычное невынашивание беременности, повторные выкидыши, вторичное бесплодие. СА может сопутствовать эндометриоз различной степени тяжести. В 61,5 % случаев внутриматочные синехии являются причинами бесплодия [3]. Бесплодие и гипоменорея — наиболее частые клинические проявления СА (55,1 и 32,1 % случаев соответственно) [3]. Наиболее частой причиной СА служат предшествующие механические травмы базального эндометрия. Травмирование эндометрия может происходить вследствие хирургического прерывания беременности, использования внутриматочных контрацептивов, диагностических выскабливаний полости матки при маточных кровотечениях или полипах эндометрия, операций на полости матки (миомэктомия, метропластика, конизация шейки матки). Повреждение эндометрия может усугубляться присоединением инфекции во время раневой фазы с развитием эндометрита. Чем больше период задержки плодных оболочек после родов или выкидыша, тем выше вероятность возникновения заболевания. Также имеет значение число процедур: после однократного выскабливания полости матки риск составляет около 16 %, а 3 процедуры и более увеличивают вероятность возникновения СА до 32 % [2].
В диагностике внутриматочных синехий данные гинекологического исследования неспецифичны. УЗИ малого таза при СА малоинформативно: эхоскопическая картина может быть представлена нечеткими контурами эндометрия, в случае гематометры — анэхогенным образованием в полости матки. Проведение гидросонографии позволяет более четко определять наличие внутриматочных сращений. Гистеросальпингография выявляет одиночные либо множественные дефекты наполнения, имеющие лакунообразную форму и различные размеры. При плотных множественных внутриматочных синехиях полость матки на рентгенограмме выглядит многокамерной, с мелкими, соединяющими отдельные камеры протоками. Однако нередко гистеросальпингография сопровождается ложноположительными результатами из-за наличия в матке слизи, искривлений, обрывков эндометрия.
«Золотым стандартом» диагностики внутриматочных синехий является гистероскопия. При гистероскопии внутриматочные синехии определяются как белесоватые бессосудистые тяжи разной плотности и длины, соединяющие стенки матки, обнаруживается облитерация или деформация полости матки.
Целью лечебных мероприятий при СА служит малотравматичное устранение внутриматочных сращений с последующим восстановлением менструальной функции и фертильности. На первом этапе показано проведение гистероскопии с целью рассечения спаек под визуальным контролем. Во избежание перфорации матки рекомендуется использовать тонкие гистероскопы, так как у таких пациенток имеется полная или частичная атрезия цервикального канала, которая делает невозможными любые хирургические манипуляции без предварительного рассечения синехий цервикального канала при помощи эндоскопических ножниц.
Разделение синехий в зависимости от их плотности производится тубусом гистероскопа, эндоскопическими ножницами, щипцами, гистерорезектоскопом, лазером. Нельзя разрушать синехии вслепую при помощи выскабливания стенок полости матки и цервикального канала кюреткой, так как это наносит дополнительную травму уже скомпрометированного эндометрия! Для исключения перфорации матки используется контроль с помощью УЗИ или лапароскопии.
После операционного этапа пациентке с СА назначается циклическая гормонотерапия эстрогенами и гестагенами, направленная на стимуляцию восстановления эндометрия и его циклической трансформации. Назначение комбинированных оральных контрацептивов при этой патологии нецелесообразно, поскольку данная группа препаратов способствует атрофическим изменениям эндометрия. При инфекционной этиологии СА производится бактериологическое и вирусологическое исследование содержимого полости матки (биоптат, материал вакуумной биопсии) с последующей антибактериальной терапией.
Даже после самого грамотного (бережного и тщательного разрушения) внутриматочных синехий риск рецидивов остается высоким. Средняя частота возникновения рецидива после оперативного лечения внутриматочных синехий — 28 % [4].
Для профилактики рецидива в полость матки после операции вводят гелеобразные наполнители, препятствующие контакту стенок и образованию спаек. Средние показатели эффективности лечения коррелируют с частотой наступления беременности. При легкой степени заболевания беременность наблюдается у 93 % пациенток, при средней — у 78 %. Лечение тяжелой степени СА дает возможность забеременеть 57 % женщин. Однако рождение здорового ребенка наблюдается в 81, 66 и 32 % случаев соответственно тяжести заболевания [5].
Цель исследования — разработать эффективный способ лечения хронического эндометрита и внутриматочных синехий.
Материал и методы. В исследовании приняли участие 18 пациенток с III–IY степенью СА. Контрольную группу составили 16 пациенток, пролеченных без применения ФДТ и обработки полости матки макрофагальной кондиционной средой. Исследование проводилось в «Клинике профессора Пасман»
Результаты. У пациенток обеих групп с СА выявлены нарушения цикла по типу альгоменореи и гипоменореи, бесплодие, ИППП, у 5 пациенток первой группы — ВЭБ и ВПГ 7-го типа. Всем пациенткам были проведены УЗИ 3D и 4D, с введением жидкости в полость матки для лучшей визуализации синехиального процесса. Всем 16 пациенткам контрольной и 18 пациенткам основной группы проведено хирургическое лечение: гистероскопия, лазерное рассечение внутриматочных синехий, гистологическое и иммуногистохимическое исследование эндометрия (определение рецепторов воспаления). В основной группе интраоперационно проведена лазерная фотодинамическая терапия для лечения хронического эндометрита (патент «Клиники профессора Пасман» 2019 г.). Сразу после проведение гистероскопии и лазерной фотодинамической терапии все пациентки прошли курсы реабилитационной терапии, включающей КВЧ, гирудотерапию, озонотерапию. Для восстановления рецептивности и полноценной регенерации эндометрия пациенткам проводилась обработка полости матки макрофагальной кондиционной средой — препаратом, полученным из периферической крови пациентки в лаборатории клеточных технологий Новосибирского института фундаментальной и клинической иммунологии (патент «Клиники профессора Пасман» и НИИ фундаментальной и клинической иммунологии, 2019 г.).
Восстановление менструальной функции отмечено у всех 18 пациенток основной группы и у 10 пациенток (64 %) контрольной группы. У 17 пациенток (94,5 %) основной группы через 1–3 мес. после комбинированной терапии наступила беременность: в 5 случаях — спонтанно, в 12 — по программе ВРТ. В контрольной группе лишь у 4 пациенток (25 %) наступила беременность в программе ВРТ.
Заключение. Таким образом, внутриматочные синехии и СА как крайне тяжелый их вариант являются многокомпонентной проблемой, требующей комплексного подхода. Тактика ведения таких женщин должна включать диагностический этап (с использованием аппаратов УЗИ экспертного класса), щадящую внутриматочную хирургию (гистерорезектоскопию с лазерной фотодинамической терапией) и послеоперационную реабилитацию с использованием КВЧ, озонотерапии, гирудотерапии и введения в полость матки макрофагальной кондиционной среды, направленных на стимуляцию пролиферации эндометрия, а также на профилактику рецидивов спаечного процесса. Подобный междисциплинарный подход и комбинированная терапия позволяют восстановить менструальную и репродуктивную функцию у этого тяжелого контингента пациенток.
Список литературы
1. Conforti A., Alviggi C., Mollo A. et al. The management of Asherman syndrome: a review of literature // Reproductive Biol. Endocrinol. 2013. Vol. 11. P. 118.
2. Asherman J. G. Traumatic intra-uterine adhesions // J. Obstetrics Gynaecol. British Empire. 1950. Vol. 57 (6). P. 892–896.
3. Klein S. M., García C. R. Asherman’s syndrome: a critique and current review // Fertility Sterility. 1973. Vol. 24 (9). P. 722–735.
4. Кульчавеня Е. В. Современные возможности в лечении синдрома Ашермана // Рус. мед. журн. 2024. № 11. C. 45–47.
5. Monach Disease Ontology release 2018-06-29 — 2018-06-29 — 2018.
