КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА У ПАЦИЕНТОК С НАРУШЕНИЕМ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ

Е. Н. Кравченко, Е. В. Лисица

Омский государственный медицинский университет

Аннотация. Частота бесплодия колеблется от 8 до 12 % пар репродуктивного возраста во всем мире, в то же время среди бесплодных женщин больше половины имеют хронический эндометрит. Синдром «тонкого» эндометрия зарегистрирован у 5 % пациенток до 40 лет среди женщин, включенных в программы ВРТ, у 25 % — старше 40 лет и у 29,4 % — старше 45 лет. Единых подходов к лечению не существует. В результате комплексного лечения наблюдается улучшение первичных исходов, увеличение шансов наступления беременности.

Abstract. Infertility rates range from 8 to 12 % of couples of reproductive age worldwide, while more than half of infertile women have chronic endometritis. Thin endometrial syndrome was registered in 5 % of women under 40 years of age among women enrolled in ART programs, in 25 % over 40 years of age and in 29.4 % of patients over 45 years of age. There are no uniform treatment approaches. As a result of complex treatment, there is an improvement in primary outcomes.

Актуальность. Хронический эндометрит (ХЭ) — клинико-морфологический синдром, представляющий собой комплекс морфофункциональных изменений эндометрия воспалительного характера, которые сопровождаются нарушением нормальной циклической трансформации и рецептивности ткани. Частота бесплодия колеблется от 8 до 12 % пар репродуктивного возраста во всем мире [1], в то же время среди бесплодных женщин больше половины (55,7 %) имеют XЭ [2]. XЭ чаще всего диагностируется у пациенток с повторными потерями беременностей — 13 % и повторными неудачами имплантации — 30 % [3]. Одним из наиболее значимых факторов, определяющим глубину и распространенность повреждения структур эндометрия, является длительность течения ХЭ, что подтверждается исследователями [4]: у 77 % пациенток из числа обследованных при продолжительности ХЭ более 5 лет было установлено бесплодие. У многих пациенток из эндометриальных биоптатов выделяются этиологически значимые инфекты: Ureaplasma spp., Streptococcus spp., Escherichia coli, Staphylococcus spp., Enterococcus faecalis, вирусы папилломы человека и семейства герпеса (ВПГ-1 и 2, ЦМФ и Эпштейн — Барра) — 54 % [5]. Уровень распространенности синдрома «тонкого» эндометрия составляет 2,4 % в циклах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) [6]. Синдром «тонкого» эндометрия зарегистрирован у 5 % пациенток до 40 лет среди женщин, включенных в программы ВРТ, у 25 % — старше 40 лет и у 29,4 % — старше 45 лет [6]. Единых подходов к лечению ХЭ не существует. Перспективным методом является использование локальной цитокинотерапии.

Цель исследования — оценить эффективность комплексного лечения ХЭ с исходом в тонкий эндометрий у пациенток с нарушением репродуктивной функции и обосновать применение средства, содержащего природные цитокины, для улучшения результатов лечения.

Материалы и методы исследования. Проведено проспективное рандомизированное открытое сравнительное исследование в параллельных группах. Обследовано 150 женщин с нарушением репродуктивной функции, обусловленным ХЭ с переходом в тонкий эндометрий по заключению результатов УЗИ, и сформировавшимся бесплодием. Женщины разделены на 3 группы: основная группа — n = 50, получали комплексное лечение, включающее антибактериальную (АБ) терапию, препарат локальной цитокинотерапии («Суперлимф») и орошение полости матки кавитированным озонированным раствором. Группа сравнения I — n = 50, в которой женщины получали АБ-терапию (по показаниям) в сочетании с орошением полости матки кавитированным озонированным раствором. Группа сравнения II — n = 50 (контроль), получали только АБ-терапию. Статистическую обработку проводили с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Критический уровень значимых различий (р) принимали равным или менее 0,05. Всем пациенткам проводилась АБ-терапия с индивидуальным выбором препарата в зависимости от выявленных инфектов.

Женщинам I (основной) группы назначался «Суперлимф» по 1 свече 25 ЕД 1 раз в сутки ректально ежедневно, всего 20 введений на курс (повторный курс назначался дополнительно по показаниям через 10 дней, 20 введений). Лечение «Суперлимфом» начиналось одновременно с АБ-терапией в дневном стационаре, с дальнейшим продолжением в амбулаторных условиях. Препарат отечественного производителя представляет собой естественный комплекс природных противомикробных пептидов и цитокинов, демонстрирует противовоспалительную, антиоксидантную и регенераторную активность.

Женщинам основной группы и группы сравнения I также назначалось орошение полости матки мелкодисперсным кавитированным озонированным раствором, пять процедур в течение 1-й фазы менструального цикла. «Озвученной» средой являлся озонированный физиологический раствор. Женщинам группы сравнения II назначалась только АБ-терапия. Эти пациентки не ставили вопрос о ближайшей реализации репродуктивной функции, контрольная биопсия им не проводилась.

Результаты лечения. Средний возраст больных в основной группе составил 31,3 ± 4,2 года, в группе сравнения I — 30,7 ± 4,5 года, в группе сравнения II — 28,4 ± 3,9 года (p > 0,05). Оценка первичных исходов лечения показала, что при УЗИ органов малого таза в динамике во II фазу менструального цикла (на 21–23-й дни) толщина эндометрия 8 мм и более была определена у 84 % женщин основной группы, у 44 % — группы сравнения I (p < 0,001) и у 24 % — cравнения II (p < 0,001). Однородность соединительной маточной зоны и четкость эхогенной линии отмечались у 48 % основной группы, у 28 % — группы сравнения I (p = 0,040) и у 16 % — группы cравнения II (p < 0,001). Однородный фенотипический вид или немногослойный эндометрий (нерецептивный) отмечались в 16 % наблюдений основной группы, в 56 % — группы сравнения I (p < 0,001) и в 76 % — группы cравнения II (p < 0,001).

Снижение кровотока в сосудах матки с преобладанием повреждений преимущественно на уровне базальных и спиральных артерий выявлены у 14 % основной группы, у 42 % — группы сравнения I (p = 0,002) и у 66 % — группы cравнения II (р < 0,001). Повышение индекса резистентности определены у 12 % основной группы, у 40 % — группы сравнения I (р = 0,002) и у 78 % — группы cравнения II (р < 0,001). Гистологические признаки ХЭ после лечения определялись в 18 % наблюдений основной группы, в 36 % — группы сравнения I (р = 0,043) и в 74 % — группы cравнения II (р < 0,001). CD138+ плазмоциты были обнаружены у 20 % больных основной группы, у 38 % — группы сравнения I (р = 0,048) и у 50 % — группы cравнения II (р = 0,002). При оценке вторичных исходов лечения было выявлено, что беременность наступила у 58 % основной группы, у 34 % — группы сравнения I (р = 0,017) и у 22 % — группы cравнения II (р = 0,002).

Заключение. В результате комплексного лечения ХЭ с исходом в тонкий эндометрий наблюдается улучшение первичных исходов: нормализация толщины эндометрия по данным УЗИ, восстановление васкуляризации в эндометрии по данным допплерометрического исследования, снижение выявления гистологических признаков ХЭ; улучшение вторичных исходов — увеличение шансов наступления беременности.

Таким образом, комплексное лечение ХЭ с использованием препарата «Суперлимф» в дозировке 25 ЕД курсом 20 дней одновременно с АБ-­терапией и орошением полости матки кавитированным озонированным раствором обладает высокой клинической эффективностью и увеличивает шансы наступления беременности.

Список литературы

1. Vander Borght M., Wyns C. Fertility and infertility: Definition and epidemiology // Clin. Biochem. 2018. Vol. 62. Р. 2–10.

2. Kimura F., Takebayashi A., Ishida M. et al. Review: Chronic endometritis and its effect on reproduction // J. Obstet. Gynaecol. Res. 2019. Vol. 45 (5). Р. 951–960.

3. Zargar M., Ghafourian M., Nikbakht R. et al. Evaluating Chronic Endometritis in Women with Recurrent Implantation Failure and Recurrent Pregnancy Loss by Hys-teroscopy and Immunohistochemistry // J. Minim. Invasive Gynecol. 2020. Vol. 27 (1). Р. 116–121.

4. Дикке Г. Б., Суханов А. А., Остроменский В. В., Кукарекая И. И. Течение и исходы беременности у пациенток с хроническим эндометритом и нарушением репродуктивной функции, получавших комплексное лечение с использованием препарата «суперлимф» (рандомизированние контролируемое испытание в параллельных группах «тюльпан») // Акушерство и гинекология. 2023. № 4. С. 132–144.

5. Доброхотова Ю. Э., Ганковская Л. В., Боровкова Е. И. и др. Модулирование локальной экспрессии факторов врожденного иммунитета у пациенток с хроническим эндометритом и бесплодием // Акушерство и гинекология. 2019. № 5. С. 125–132.

6. Mahajan N., Sharma S. The endometrium in assisted reproductive technology: How thin is thin? // J. Hum. Reprod. Sci. 2016. Vol. 9 (1). Р. 3–8.