Оптимизация перинатальных исходов, снижение частоты осложнений беременности...

Оптимизация перинатальных исходов, снижение частоты осложнений беременности и врожденных пороков развития плода в результате профилактики гиповитаминозов и дефицита микроэлементов с использованием витаминно-минеральных комплексов

Заслуженный деятель науки РФ, профессор В. Н. Прилепская.

Федеральное государственное бюджетное учреждение "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Потребность организма женщины в витаминах, макро- и микроэлементах во время беременности значительно возрастает, при этом обеспеченность организма беременной необходимыми для нормальной жизнедеятельности микронутриентами является важнейшим фактором, способствующим физиологическому течению беременности и нормальному развитию плода. Большинство витаминов участвуют в метаболизме в качестве коферментов, некоторые из них являются предшественниками гормонов (витамины А и D) или антиоксидантами (витамины С и Е) [1, 3, 12, 18, 22]. Отсутствие адекватного поступления витаминов, макро- и микроэлементов в организм обусловливает нарушение обменных процессов, иммунной реактивности, роста и регенерации тканей, репродуктивной функции и приводит к развитию гиповитаминоза и дефицита минералов [5, 11, 13].

Дефицитные состояния способствуют осложненному течению беременности и родов, нарушению формирования плаценты, повышают риск перинатальной патологии, являются одной из причин недоношенности, врожденных уродств, нарушений ранней неонатальной адаптации и формирования отклонений в физическом и умственном развитии детей на этапе постнатального онтогенеза [1, 6, 8, 10, 17]. В первом триместре беременности дефицит витаминов и микроэлементов может приводить к аномалиям развития плода вплоть до его гибели. Во втором и третьем триместрах беременности недостаток витаминов часто приводит к нарушению формирования органов и вызывает проблемы в работе сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной, пищеварительной систем у ребенка [1, 8, 10, 14, 19, 20]. Эффективная профилактика пороков развития подразумевает применение комплекса мер, среди которых немаловажное значение имеют сбалансированное питание и адекватное обеспечение витаминами и микроэлементами [7, 8, 9, 17, 23].

У беременных женщин норма потребления витаминов примерно на 25% выше, чем у женщин детородного возраста. Фактически ни одна из современных российских женщин не вступает в беременность, имея в организме «полный запас» всех необходимых витаминов и минералов. Вне зависимости от возраста, места проживания, уровня доходов, профессии, социального положения каждая будущая мама страдает от частичной нехватки того или иного витамина или минерала. У большинства беременных (70-80%) обнаруживается сочетанный дефицит трёх и более витаминов. Исследования Института питания РАМН свидетельствуют о широком распространении дефицита витаминов и микроэлементов среди беременных женщин во всех регионах нашей страны: дефицит витаминов группы В выявляется у 20–100% обследованных, аскорбиновой кислоты – у 13–50%, каротиноидов – у 25–94% при относительно хорошей обеспеченности витаминами А и Е [2, 3, 6, 7, 14].

Среди беременных женщин, не принимавших витаминно-минеральных комплексов в течение беременности, выявлена недостаточная обеспеченность фолиевой кислотой, цианокобаламином, тиамином, рибофлавином, пиридоксином, витамином А, витамином Е, железом, магнием, цинком и кальцием. Восполнить дефицит витаминов с помощью пищевой коррекции практически невозможно, поэтому возникает необходимость восполнения витаминной недостаточности современными витаминно-минеральными комплексами [3, 13, 14, 15].

Было отмечено, что у женщин, принимающих витаминно-минеральные комплексы с первого триместра беременности, риск макросомии плода на 5,2% ниже по сравнению с женщинами, не получавшими витаминно-минеральных комплексов на ранних сроках беременности [12, 13], чем развеяны опасения о возможном влиянии приема витаминно-минеральных комплексов на развитие макросомии плода.

Согласно рекомендациям Минздрава России, витаминотерапию проводят при прегравидарной подготовке, нормальном и осложненном течении беременности, физиологическом и осложненном послеродовом периоде [4, 8, 16, 21].

Период подготовки к зачатию требует назначения витаминно-минеральных комплексов, так как именно этот период задает оптимальную программу развития будущего ребенка. Необходимо принимать витаминно-минеральные комплексы постоянно на протяжении всей беременности, а также в период кормления грудью.

При подборе витаминно-минеральных комплексов следует учитывать особенности рациона питания беременной и кормящей женщины для исключения поступления в организм избыточных количеств витаминов (в первую очередь кумулятивных) и минералов [2, 4, 9, 14].

Учитывая дискуссии о целесообразности применения витаминно-минеральных комплексов во время беременности, о начале их приема и длительности применения во время беременности, о влиянии на течение беременности и плод, мы инициировали проведение широкомасштабного исследования влияния применения витаминно-минеральных комплексов на течение беременности, ее осложнения, исход беременности и состояние плода и ребенка.

Для проведения работы из всех витаминно-минеральных комплексов, существующих на фармацевтическом рынке, свой выбор мы остановили на лекарственном препарате с наиболее сбалансированным составом, специально разработанном для беременных женщин, – Витрум Пренатал Форте, который уже в течение 15 лет успешно применяется в практике врачей акушер-гинекологов.

Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности и безопасности витаминно-минерального комплекса Витрум Пренатал Форте в профилактике гиповитаминозов и дефицита минеральных веществ при беременности для улучшения материнских и перинатальных исходов.

Наблюдательная программа «Прогностик» проводилась с сентября 2013 г. по январь 2016 г., ее клинический этап проходил в течение 18 месяцев (февраль 2014 - июль 2015) в 33 городах 7 регионов России под руководством ФГБУ «НЦАГиП им. В.И.Кулакова» МЗ РФ, главный исследователь В.Н. Прилепская.

В программу «Прогностик» были включены 5421 беременных пациенток под наблюдением 678 врачей акушер-гинекологов.

Проведено клиническое и лабораторное обследование 5421 беременных (факт беременности был подтвержден при первой явке лабораторными и/или инструментальными методами). В ходе клинического наблюдения у беременных изучали соматический и акушерско-гинекологический анамнез, течение беременности, родов и послеродового периода, проводили анализ состояния новорожденного при рождении, а также в течение раннего неонатального периода.

Проводилось общее объективное исследование (общее состояние, температура тела, антропометрические данные, состояние кожных покровов, наличие расширения вен, наличие отеков, состояние молочных желез, щитовидной железы; обследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыводящей системы) и специальное акушерское исследование. При каждой явке беременной контролировали массу тела, определяли ИМТ (индекс массы тела), измеряли окружность живота и высоту дна матки, проводили аускультацию сердцебиения плода акушерским стетоскопом. Комплексное клинико-лабораторное обследование также включало: клинический анализ крови и мочи, определение группы крови и резус-фактора, биохимический анализ крови, исследование системы гемостаза (коагулограмму), биохимический скрининг уровней сывороточных маркеров (РАРР-А и ?-ХГ) в 11-14 недель беременности, серологическую диагностику TORCH-инфекций с определением в крови специфических антител класса IgG и IgМ, анализ микрофлоры влагалища и цервикального канала. Ультразвуковой скрининг проводили в сроке беременности 11 - 14 недель; 18 - 22 недели; 30 - 34 недели с допплерометрией с оценкой соответствия размеров плода срокам гестации. Для наблюдения за состоянием плода с 33 недель беременности применяли кардиотокографию.

Все пациентки принимали препарат Витрум Пренатал Форте по 1 таблетке в сутки перорально, после завтрака. Прием препарата беременные начинали с момента постановки на учет и продолжали его до родоразрешения. Длительность курса приема препарата в среднем составила 32 недели.

Все дети сразу после рождения были осмотрены неонатологом, определяли оценку их состояния по шкале Апгар, массу, рост, окружности головки и грудной клетки. Оценку показателей физического развития новорожденных проводили с применением популяционных нормативов.

Статистический анализ проводили с использованием общепринятых статистических и описательных методов, для сравнения групп данных (частоты осложнений беременности и частоты ВПР с данными Росстата) в исследовании «Прогностик» использовали тест Хи-квадрат Пирсона.

Возраст обследованных пациенток колебался от 18 лет до 43 лет, средний возраст составил 28,0 лет; первородящих было 3280 (60,5%), повторнородящих – 2141 (39,5%). В исследование были включены 20 случаев многоплодной беременности (19 двоен и 1 тройня).

385 (7,1%) женщин получали Витрум Пренатал Форте в качестве прегравидарной подготовки и продолжили прием препарата во время беременности. Проведенный анализ длительности приема Витрум Пренатал Форте при беременности показал, что 4769 (88,0%) беременных получали препарат в течение I - III триместров, средняя длительность приема составила 32 недели.

После окончания исследования прием Витрум Пренатал Форте в периоде лактации продолжили 3284 (60,9 %) пациенток.

Анализ массо-ростовых отношений у обследованных беременных не выявил отклонений от популяционных норм. Массу тела пациенток оценивали при первых трех посещениях врача женской консультации. Общая прибавка массы тела в течение беременности составила в среднем 11,6 кг (от 2,1 до 19,5 кг), с увеличением среднего индекса массы тела (ИМТ) с 22,9 до 26,3.

Данные показатели являются физиологическими и доказывают положительное влияние препарата Витрум Пренатал Форте на набор веса во время беременности. Витрум Пренатал Форте содержит микроэлемент хром, который модулирует уровень глюкозы в крови. Хром стимулирует связывание инсулина с клетками, способствует увеличению числа рецепторов к инсулину и активации рецепторов инсулина, что в целом приводит к увеличению чувствительности клеток к инсулину. Хронический дефицит хрома у матери нарушает липидный обмен и увеличивает степень висцерального ожирения. [24]

Наиболее частым осложнением беременности является анемия, по данным Минздрава Российской Федерации, анемией страдает до 32% беременных женщин. [25] Анемия (снижение уровня гемоглобина <110 г/л) была диагностирована у 76 (1,4%) пациенток при первом посещении женской консультации, у 227 (4,4% от сдавших анализ крови) – при втором посещении и у 348 (6,6% от сдавших анализ крови) – при третьем посещении.

При применении Витрум Пренатал Форте анемия у беременных развивалась только в 6,9% случаев, что в 4,6 раз меньше, чем средний показатель по Российской Федерации.

Рис. 1. Частота развития анемии у беременных²⁵

Такое значимое снижение частоты развития анемии обусловлено тем, что Витрум Пренатал Форте содержит 60 мг железа, а также полный комплекс синергистов железа (витамин С, медь, цинк, кальций, марганец), прием которых является важным фактором профилактики железодефицитной анемии в период беременности.

Анализ течения беременности у обследованных пациенток показал статистически значимое (р<0,001) снижение частоты осложнений беременности от I к III триместрам: так, в I триместре частота осложнений (ранний токсикоз, угроза прерывания беременности) составила 16,2%, во II триместре (угроза прерывания беременности и преждевременных родов, плацентарная недостаточность) – 6,2%, в III триместре (угроза преждевременных родов, преэклампсия, плацентарная недостаточность, СЗРП) – 5,8% (рис.2).

Рис. 2. Частота осложнений беременности по триместрам

Анализ исходов беременности у обследованных пациенток показал, что роды были своевременными (37 - 41 нед.) у 5201 (96,44%) беременных, преждевременными (24 нед. - 36 нед. 6 дней) - у 153 (2,84%), запоздалыми (на 42 нед.) – у 27 (0,50%) беременных.

В 5 (0,09%) случаях беременность закончилась самопроизвольным прерыванием в I - II триместрах, в 3 (0,06%) случаях – неразвивающейся беременностью, в 4 (0,07 %) случаях беременность была прервана по медицинским показаниям, в том числе в 3 случаях показанием к прерыванию стали врожденные пороки развития (ВПР) плода. Средний срок родоразрешения всех пациенток без учета самопроизвольных абортов, случаев замершей беременности или прерывания по медицинским показаниям составил 39 недель (от 24 до 42 недель); средний срок беременности при преждевременных родах – 36 нед. Кесарево сечение было произведено 925 (17,1%) пациенткам, включенным в исследование. Показаниями для кесарева сечения явились в основном акушерские осложнения (рубец на матке, аномалии родовой деятельности, тазовое предлежание плода, предлежание плаценты, преэклампсия, гипоксия плода и др.).

По результатам анализа данных клинического исследования «ПРОГНОСТИК», преждевременные роды развивались в 1,5 раза реже, а аборты – в 16,8 раз реже, чем в популяции. [25] Роды в срок зафиксированы у 96,4% пациенток (в популяции этот показатель 92,1%), преждевременные роды у 2,8% (в популяции 4,2%), а аборты только у 0,2% (в популяции 3,7%). (Таб.1)

Таб. 1. Анализ исходов беременности

Особенности внутриутробного развития являются предопределяющими в формировании адаптационных способностей новорожденного и состояния здоровья в целом. По данным исследования родилось 5379 живых детей, из которых 5203 детей родились доношенными (в сроке 37 – 41 нед.), 149 детей родились недоношенными (в сроке 24 нед. – 36 нед. 6 дней) и 27 – переношенными (на 42 нед.). (Таб.2)

Таблица 2. Количество детей по критерию недоношенности, родившихся в программе «Прогностик»

Для оценки состояния новорожденных были проанализированы масса при рождении, рост, оценка по шкале Апгар на 1 и 5 минутах жизни и структура заболеваемости новорожденных. Масса доношенных новорожденных составила 3460 ± 146 г, недоношенных – 2460 ± 366 г, переношенных – 3627 ± 132 г.

Частота рождения крупного плода (>4000 г) среди доношенных и переношенных детей составила 8,6%, что соответствует популяционному уровню. По данным разных авторов частота рождения крупных детей в мире составляет в среднем 8 - 12% к общему числу родов. [27]

Признаки синдрома задержки роста плода I степени были выявлены у 3,4% новорожденных, что значительно меньше, чем в популяции (от 6,5% до 31%).[28]

Средняя оценка по шкале Апгар у всех новорожденных составила на 1 минуте жизни 8 баллов, на 5 минуте жизни – 9 баллов, что соответствует хорошему состоянию ребенка.

Таблица 3. Оценка новорожденных по шкале Апгар на 1 и 5 минутах в зависимости от длительности применения препарата Витрум Пренатал Форте.

* IQR - Interquartile range (Интерквартильный размах – разность между первой и третьей квартилями: Q1- Q3); Max - Максимум (максимальное значение); Me – Медиана; Min - Минимум (минимальное значение); n - Количество наблюдений; Q1 - Нижний квартиль (часть набора данных с наиболее низкими значениями); Q3 - Верхний квартиль (часть набора данных с наиболее высокими значениями)
** Примечание: Апгар 1 – оценка на 1 минуте; Апгар 2 – оценка на 5 минуте

Следует отметить, что при увеличении длительности приема беременными Витрум Пренатал Форте более 22 недель показатель М (среднее арифметическое) оценки по шкале Апгар на 1 и на 5 минутах жизни возрастает и составляет 7,9 и 8,6 баллов соответственно, тогда как при приеме препарата длительностью до 22 недель – 7,8 и 8,5 баллов соответственно (Табл.3).

Выводы

Применение у беременных и родильниц витаминно-минеральных комплексов имеет не только большое значение при гиповитаминозе и недостатке минералов, но является методом профилактики различных осложнений беременности (угрозы прерывания, ранних токсикозов, плацентарной недостаточности, преэклампсии, инфекционных заболеваний и т.д.) [1, 2, 4, 19, 20].

Программа «Прогностик» стала первым в Российской Федерации такого рода масштабным исследованием влияния витаминно-минеральных комплексов на течение и исходы беременности, частоту развития осложнений, состояние плода и ребенка, проведенным с участием 5421 беременных, находившихся под наблюдением 678 врачей акушер-гинекологов.

Полученные результаты проведенного наблюдательного исследования подтвердили, что регулярный прием сбалансированных витаминно-минеральных комплексов способствует физиологическому протеканию беременности, снижает вероятность возникновения анемии и частоту развития других осложнений беременности, а их компоненты способствуют полноценному росту и развитию плода, снижают частоту врожденных пороков развития в популяции, способствуют рождению здорового потомства.

Подтвердилось отсутствие возможного влияния витаминно-минеральных комплексов на развитие макросомии плода.

Было отмечено, что у женщин, принимающих витаминно-минеральные комплексы с первого триместра беременности, на 5,2% снижается риск макросомии плода по сравнению с женщинами, не получавшими витаминно-минеральных комплексов на ранних сроках беременности [12, 13].

Полученные в исследовании результаты назначения витаминно-минеральных комплексов показали, что у обследованных беременных, принимавших Витрум Пренатал Форте, было выявлено значительно меньше патологии, чем в популяции. Кроме того подтверждена эффективность Витрум Пренатал Форте в профилактике наиболее частых осложнений беременности, включая анемию, а также высокий уровень безопасности препарата.

Анализ исходов беременности у обследованных пациенток показал, что у включенных в наблюдение женщин, снижалась частота преждевременных родов и абортов.

Таким образом, применение сбалансированных витаминно-минеральных комплексов, в частности Витрум Пренатал Форте, при планировании беременности, в период гестации и после родов, является в современных условиях необходимым и обязательным компонентом рациональной тактики ведения женщин, позволяющим снизить количество осложнений и оптимизировать перинатальные исходы.

Список литературы:

1. Громова О.А., Серов В.Н., Торшин И.Ю. Потриместровыи? подход к назначению витаминно-минеральных комплексов на основе систематического анализа биологической? значимости витаминов и микроэлементов в системе мать–плацента–плод // Гинекология. - 2010. - № 6. - C. 24–33.
2. Доброхотова Ю.Э., Джобава Э.М., Степанян А.В. Рациональная витаминотерапия в группах риска по развитию акушерских осложнений. // Гинекология. – 2011. - №1. – С. 50-53.
3. Коденцова В.М., Вржесинская О.А. Витамины в питании беременных // Гинекология. 2002. - № 1. - C. 7–12.
4. Прилепская В.Н., Короткова Н.А. Применение витаминно-минеральных комплексов при подготовке к зачатию, во время беременности и после родов.// Эффективная фармакотерапия. – 2013. - №51. – С. 24-28.
5. Ребров В.Г., Громова О.А. Витамины, макро- и микроэлементы. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 968 с.
6. Серов В.Н., Баранов И.И. Применение витаминных комплексов при беременности и лактации // Русскии? медицинскии? журнал. - 2005. - № 7. - С. 476–477.
7. Серов В.Н.,Твердикова М.А., Тютюнник В.Л. Профилактика витаминодефицита в перинатальном периоде // Русскии? медицинскии? журнал.- 2010. - № 19. - С. 1191–1195.
8. Сидорова И.С., Унанян А.Л., Власов Р.С. Прегравидарная подготовка, беременность и лактация: особенности применения антиоксидантов, витаминов и минералов // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2011. - Т. 10. - № 1. - С. 91–94.
9. Стрижаков А.Н., Буданов П.В. Синергичная витаминотерапия – основа оптимизации прегравидарнои? подготовки и ведения беременных // Вопросы гинекологии, перинатологии и педиатрии.- 2006. - Т. 5. - № 3. - С. 5–14.
10. Торшин И.Ю., Громова О.А., Рудаков К.В. Клиническая и молекулярная фармакология фолиевои? кислоты. Фолаты для беременных – все точки над «i»: лекция // Клиническая фармакология и фармакоэкономика. - 2010. - Т. 3. - № 1. - С. 38–47.
11. Тютюнник В.Л., Якунина Н.А., Щетинина Н.С. Профилактика гиповитаминоза в акушерскои? практике // Русскии? медицинскии? журнал.- 2006. - № 18. - С. 1315–1319.
12. Ших Е.В., Гребенщикова Л.Ю. Витаминотерапия в период беременности: целесообразность и эффективность. // Гинекология. - 2009. - № 6. - С. 16–20.
13. Ших Е.В., Гребенщикова Л.Ю. Профилактика гиповитаминоза у беременных // Гинекология. - 2011. - № 5. - С. 59–64.
14. Ших Е.В., Ильенко Л.И. Клинико-фармакологические аспекты применения витаминно-минеральных комплексов у женщин в период беременности. М.: Медпрактика, 2008. - 96 с.
15. Ahn E., Kapur B., Koren G. Iron bioavailability in prenaral multivitamin supplements with separated and combined iron and calcium // J. Obstet. Gynaecol. Can. 2004. - Vol. 26.- № 9. - P. 809–814.
16. Bukowski R., Davis K., Meyer P. Folate blood concentrations and risk of preterm birth // Am. J. Obstet. Gyn. - 2009. - Vol. 201. - № 6. - Suppl. P. S18.
17. Czeizel AE, Dudas I. Prevention of the first occurrence of neural tube defects by periconceptional vitamin supplementation. // New Eng J Med. – 1992. – Vol. 327. – P.1832–1835.
18. Ghate J, Choudhari AR, Ghygare B. Singh Ramji. Antioxidant Role of Vitamin C in normal Pregnancy. //Biomedical Research. – 2011. - 22(1).- P. 49-51.
19. Haider B.A., Bhutta Z.A. Multiple-micronutrient supplementation for women during pregnancy // Cochrane Data- base Syst. Rev. - 2012. - Vol. 11. - CD004905.
20. Martin A., Janigian D., Shukitt Hale B et al. Effect of vitamin E intake on levels of vitamins E and C in the central nervous system and peripheral tissues: implications for health recommendations. // Brain. Res. –1999. – Vol.845, № 1. – Р.50–59.
21. Picciano MF, McGuire MK. Use of dietary supplements by pregnant and lactating women in North America. //Am J ClinNutr. – 2009 - 89 Suppl. – P. 663S–667S.
22. Showell M.G., Brown J., Clarke J. et al. Antioxidants for female subfertility // Cochrane Database Syst. Rev. - 2013. - Vol. 8. - CD007807.
23. Wilson RD, Johnson JA, Wyatt P, et al. Pre-conceptional vitamin/ folic acid supplementation 2007: The use of folic acid in combination with a multivitamin supplement for the prevention of neural tube defects and other congenital anomalies. // J ObstetGynaecol Can. – 2007. – Vol. 29. – P. 1003–1006.
24. О.А.Громова, И.Ю.Торшин, В.Н.Серов, Т.Р.Гришина, Н.К.Тетруашвили. Хром, селен, молибден: значимость в нутрициальной поддержке беременности. ГИНЕКОЛОГИЯ 2015, ТОМ 17 №5
25. Состояние здоровья беременных, рожениц, родильниц и новорожденных. Данные Минздрава России 2014, расчет Росстата. www.gsk.ru
26. По данным Института демографии Национального исследовательского университета "Высшая школа экономики"
27. А.В. Сорокина. Крупный плод: мифы и реальность. Российский Вестник акушера-гинеколога 4, 2013
28. Макаров О.В., Козлов П.В., Насырова Д.В. Синдром задержки развития плода: современные подходы к фармакотерапии. Российский вестник акушера–гинеколога. 2003; 3; 6;18–22.